Droghe d’abuso – Screening

Il campione maggiormente utilizzato per questo test è un campione di urine. Possono essere utilizzati però anche campioni di sangue, capelli, saliva o sudore ma i risultati non sono intercambiabili.

Le urine e la saliva vengono raccolte in un contenitore pulito. Il campione di sangue è ottenuto tramite un prelievo di sangue venoso dal braccio. I capelli vengono tagliati molto vicini alla cute. I campioni di sudore vengono raccolti applicando un cerotto sulla pelle per un certo periodo di tempo.

Alcuni farmaci, sia da banco che per i quali sia necessaria la prescrizione medica, possono fornire un risultato positivo al test. Esempi di possibili farmaci in grado di determinare la presenza di risultati falsamente positivi sono: lo spray nasale Vicks che può fornire un risultato positivo per le anfetamine; i semi di papavero che possono produrre un risultato falso positivo per gli oppiacei. Prima del test è pertanto raccomandato di riferire al clinico l’assunzione di qualsiasi farmaco.

Il test per le droghe d’abuso viene utilizzato per lo screening e/o la conferma della presenza di droghe d’abuso in alcuni campioni biologici come le urine, il sangue, e i capelli, saliva e sudore. Il test delle droghe d’abuso consente inoltre di verificare la correttezza di una terapia o per il monitoraggio di monitorare pazienti dipendenti da queste sostanze.dalle droghe d’abuso.

Alcuni dei farmaci Le sostanze d’abuso più frequentemente ricercate sono:

• Anfetamine, MDMA e metanfetamine
• Barbiturici come fenobarbital, secobarbital e pentobarbital
• Benzodiazepine come diazepam, lorazepam e oxazepam
• Marijuana
• Cocaina
• Metadone
• Oppiacei come eroina, codeina e morfina
• Fenciclidina (PCP)

Per una lista più completa riferirsi alla tabella a fondo pagina.

Il test per le droghe d'abuso può essere usato a diversi fini:

• Per screening a scopo clinico
• Per usi medico-legali o forensi
• Per esami della medicina del lavoro
• In ambito sportivo (anti-doping)
• Nel monitoraggio di pazienti in terapia del dolore

Screening clinico

Lo screening a fini clinici è principalmente orientato a determinare quali droghe o combinazione di droghe un soggetto possa avere assunto, in modo da fornire la terapia corretta. L'effetto complessivo di una droga su un particolare soggetto dipende dalla risposta dell’organismo, dalla quantità e dalla combinazione delle sostanze assunte e dal momento in cui queste sono state assunte. Per esempio, l’MDMA (nota come Ectasy o Molly) inizialmente ha effetti stimolanti con associati effetti psichedelici, ma, come viene metabolizzata ed eliminata dall'organismo, può anche causare depressione del sistema nervoso centrale (SNC). Spesso le droghe sono combinate e/o assunte con etanolo (alcol).  L’assunzione di alcol combinata a quello di associata a quella di alcune droghe può comportare la combinazione di due sostanze in grado di inibire il SNC con effetti potenzialmente pericolosi.

Il clinico può richiedere l’esecuzione dello screening delle droghe d’abuso per:

• Persone con sintomi da intossicazione acutapotenzialmente correlati all’assunzione di droghe, come perdita di conoscenza, nausea, delirio, panico, paranoia, febbre, dolore toracico, insufficienza respiratoria, convulsioni e/o mal di testa.
• Pazienti ricoverati al pronto soccorso per incidente stradale con sospetto di assunzione di droghe o alcol
• Pazienti noti per la dipendenza da farmaci o droghe
• Pazienti candidati per un trapianto d’organo
• Donne ingravidanzache si ritengono a rischio per abuso di droghe o neonati che mostrano comportamenti caratteristici.
• Persone in terapia antidolorifica per verificare la corretta assunzione dei farmaci

Per maggiori dettagli si rimanda alla pagina “Screening tossicologico in Emergenza”.

Fini medico-legali o forensi 

Il test delle droghe per scopi medico-legali ha come scopo primario la rilevazione nei campioni biologici di droghe illegali o proibite, in una grande varietà di situazioni. In questi casi, le procedure per la raccolta del campione e il percorso da esso effettuato, sono strettamente controllati e documentati, in modo da garantire una “catena di custodia”.

Il campione viene chiuso e sigillato a prova di manomissione in presenza del soggetto interessato. Una specifica documentazione cartacea della catena di custodia accompagna il campione attraverso tutto il percorso; ciascuna persona che maneggi e/o analizzi il campione deve firmare e specificare il motivo del trasferimento del campione. In questo modo è possibile creare un registro di tutti i passaggi e processi al quale il campione viene sottoposto.

Esempi di screening per uso medico-legale includono:

• La richiesta di test da parte della magistratura; di solito riguarda il monitoraggio estemporaneo di qualcuno che è stato incarcerato per uso illegale di droghe. Il test può anche essere richiesto in casi di adozione per escludere l'uso di droghe da parte dei genitori.
• I servizi di protezione dei minori; questi possono talora richiedere un prolungato monitoraggio di un genitore con un passato di dipendenza da droghe, per assicurare l’avvenuta disintossicazione e cessazione della dipendenza.
• Il test può essere richiesto in caso di incidente che si sospetti essere legato all'uso di alcol e/o droghe
• Le analisi forensi utilizzano molteplici fluidi corporei etessutiche possono essere analizzati per la presenza di numerose droghe durante le indagini per un crimine. L'obiettivo può essere quello di determinare se le droghe hanno avuto un ruolo nell'incidente o nel crimine, così come nel caso di guida sotto influenza di droghe, di un incidente stradale o di uno stupro. Il test può anche essere eseguito per stabilire se la causa di un decesso possa essere correlata con l’uso e l’abuso di droghe.

I test tossicologici di screening a scopo medico-legale risultati presunti positivi dovranno essere confermati con metodi di riferimento sensibili e specifici come quelli in GC/MS o LC/MS.

Per maggiori dettagli si rimanda all’articolo “Il mondo delle analisi forensi”.

Test delle droghe su lavoratori

Il test delle droghe può essere effettuato nell’ambito degli accertamenti previsti dalla medicina del lavoro, in special modo per alcune categorie di lavoratori con mansioni particolari e nelle quali le alterazioni psicofisiche indotte dall’uso anche sporadico di queste sostanze possano essere potenzialmente pericolose per la salute di soggetti terzi. Esempi sono i conducenti professionali di mezzi pesanti o mezzi adibiti al trasporto pubblico, personale ferroviario, personale addetto alla conduzione di macchinari per la movimentazione di merci, piloti e controllori di volo ecc….

Screening in ambito sportivo

Sugli atleti, in occasione delle competizioni, possono essere eseguiti i test tradizionali per le droghe, ma l'interesse maggiore riguarda le sostanze utilizzate a scopo di doping ossia la ricerca di droghe o integratori assunti per stimolare lo sviluppo muscolare e per migliorare la forza e la resistenza. A livello locale i test in ambito sportivo possono essere limitati ma a livello nazionale ed internazionale sono inseriti in una complessa organizzazione.

La World Anti-Doping Agency (WADA), l’U.S. Anti-Doping Agency (USADA) e l’International Association of Athletics Federations (IAAF) lavorano insieme per il monitoraggio degli atleti a livello nazionale, internazionale ed olimpico. La WADA ha stilato uno statuto nel quale vengono elencate le sostanze proibite e vengono stabilite le regole dell’anti-doping al fine di armonizzare i metodi di screening e le sanzioni eventualmente necessarie, per tutti gli sport e paesi. Gli atleti vengono ritenuti responsabili di qualsiasi sostanza proibita venga rilevata nel loro organismo.

La maggior parte delle sostanze sono proibite in qualsiasi quantità, mentre altre, come la caffeina, sono proibite solo quando presenti in grandi quantità. Alcune sostanze come gli steroidi anabolizzanti (testosterone) e gli ormoni peptidici come l'eritropoietina, l'ormone della crescita e l'Insulin-like Growth Factor-1 sono proibiti ma sono difficili da individuare perché sono prodotti dall'organismo stesso. I metodi di misura devono essere in grado di distinguere fra la sostanza endogena (prodotta dal corpo dell'atleta) e quella assunta dall'esterno.

I programmi di screening prevedono l’esecuzione del test su campioni estemporanei forniti dagli atleti senza preavviso durante le sessioni di allenamento, al fine di rilevare la presenza di steroidi anabolizzanti, come il testosterone, in grado di promuovere la crescita muscolare. Durante le competizioni, le indagini prevedono sia test a campione che test su tutti i vincitori.

Gli esami includono sostanze come: stimolanti, narcotici, agenti anabolizzanti ed ormoni peptidici. Sport come il tiro con l'arco, la ginnastica ed il tiro a segno prevedono altre sostanze come i beta bloccanti, proibiti in questi sport perché diminuiscono la pressione del sangue ed il ritmo cardiaco.

Sebbene altre organizzazioni sportive professioniste non siano coperte dai seguano i protocolli WADA, sono comunque soggette ad altre regolamentazioni con fini analoghi, come quelle dei protocolli Olimpici.

Monitoraggio di farmaci antidolorifici

Per il monitoraggio dell’aderenza alla terapia farmacologia in pazienti trattati per dolore cronico, vengono utilizzati perlopiù campioni di urine. I test effettuati consentono di rilevare l’eventuale uso improprio e abuso dei farmaci. Il clinico può inoltre richiedere il test per verificare che, al fianco dei farmaci antidolorifici prescritti, non vengano assunte anche sostanze illegali. L’analisi delle urine effettuate può inoltre comprendere anche il monitoraggio di parametri come il peso specifico, la temperatura, il pH e la concentrazione di creatinina per verificare eventuali adulterazioni.

Questo tipo di test è di fondamentale importanza per la prevenzione dell’abuso di questi farmaci da parte dei pazienti.

Il test di screening delle droghe d’abuso può essere richiesto in qualsiasi caso in cui il clinico, il datore di lavoro, l’autorità giudiziaria o l’organizzazione sportiva vogliano verificare la presenza di sostanze illegali o proibite nell’organismo del soggetto esaminato o l’aderenza alla terapia nei pazienti trattati per dolore cronico.

Oltre che a scopo legale, medico, sportivo o lavorativo, il test può essere richiesto anche per verificare l’eventuale assunzione di droghe da parte di pazienti con segni e sintomi caratteristici di uso e abuso di queste sostanze. In base al tipo di droghe assunte, i segni e sintomi possono comprendere:

• Pupille dilatate
• Sonnolenza
• Difficoltà nel linguaggio (lento e confuso)
• Agitazione
• Nausea
• Difficoltà respiratorie
• Delirio
• Convulsioni

Cambiamenti nella pressione sanguigna o nel ritmo cardiaco

La positività al test di screening iniziale, significa che il soggetto probabilmente presenta nel suo organismo una sostanza che rientra in una delle categorie di droghe e che la sua concentrazione è superiore alla soglia prestabilita. Se tale positività è confermata dal secondo test (di conferma), significa che la persona sottoposta al test ha effettivamente assunto quellasostanza.

In alcuni casi il risultato fornisce anche indicazioni riguardo il tempo trascorso dal momento dell’assunzione e riguardo la quantità approssimativa, ma nella maggior parte dei casi, questa informazione non è necessaria. Le informazioni relative alla quantità ed al momento di assunzione della droga possono non essere di facile reperibilità poiché la concentrazione di molte droghe varia individualmente sulla base della velocità con la quale queste sostanze vengono metabolizzate.

Se il test fornisce un risultato negativo o se le sostanze vengono rilevate ma in concentrazione inferiore alla soglia prestabilita, il risultato è refertato come “non rivelabile”.

Un risultato negativo non significa necessariamente che la persona non abbia assunto droghe. La droga può essere presente ma in quantità inferiori alla soglia prestabilita, la droga può essere già stata metabolizzata ed eliminata dall'organismo o il metodo impiegato può non essere in grado di rilevare la specifica droga presente nel campione.

I test eseguiti su campioni differenti consentono di valutare l’assunzione di droghe in tempi differenti. Per esempio:

• I test urinari rivelano l'uso di amfetamine, cocaina ed oppiacei negli ultimi 2-3 giorni, La Marijuana ed i suoimetaboliti, i cannabinoidi, possono essere rilevati per diverse settimane, il metadone, i barbiturici e le benzodiazepine possono essere rilevate per circa una settimana.
• Un campione di capelli, costituito dalla porzione di 2-3 cm vicina alla radice, riflette l'uso della droga negli ultimi 2-3 mesi ma non fornisce indicazioni circa le ultime 2-3 settimane, la quantità di tempo necessaria alla crescita dei capelli.
• La saliva rileva l’assunzione della droga nelle ultime 24 ore.
• I campioni di sudore possono essere raccolti tramite un tampone applicato per diversi giorni o settimane e quindi è un indice dell'uso di droga in ogni momento durante l'intero periodo.

I differenti tipi di campione sono spesso usati per scopi specifici. Per esempio campioni di capelli possono essere usati, in alternativa all'urina, per i test sui lavoratori; o sui responsabili di un incidente. il test su sudore può essere utile per il monitoraggio, richiesto dalla magistratura, in soggetti incarcerati per uso di droga; il sangue è il campione più frequentemente utilizzato per il test sull'alcol o per la ricerca di droghe d’abuso sui responsabili di incidenti stradali.

L'interpretazione dei test in ambito sportivo per ormoni e steroidi deve essere eseguita solo da laboratori specializzati in questo tipo di esami. Un risultato negativo indica che nell'organismo è presente una concentrazione “normale” di quella sostanza. Un risultato positivo riflette la presenza della sostanza al di sopra dei limiti prestabiliti ed oltre quanto dovrebbe essere prodotta dall'organismo dell'atleta. Questa valutazione può essere difficile per la variabilità biologica intraindividuale normalmente presente tra persone differenti. Infatti  per cui ciascuna persona, e quindi ciascun atleta, produce quantità di base peculiari e con variazioni significative anche in base alle circostanze nelle quali viene prelevato il campione.

I sintomi associati all'abuso di droghe ed all'overdose variano da persona a persona e da momento a momento e non necessariamente riflettono la concentrazione presente nell'organismo.

L'etanolo può essere misurato sia nel sangue che nell'aria espirata. Quest'ultimo metodo è alla base dell'etilometro usato dalla polizia.

E' importante per  sia per il medico richiedente, il legale, il professionista di medicina forense, l'ente governativo, la compagnia di assicurazione, il datore di lavoro e l'organizzazione sportiva così come per la persona che deve essere sottoposta al test, capiscano capire come viene eseguito il test, cosa significa il risultato e come questo può e non può essere interpretato. Questo processo non si riduce semplicemente a raccogliere un campione e a richiedere un test per le droghe d'abuso.

I test per le droghe sono messi a punto per gli usi specifici, generalmente come per test sul luogo di lavoro, e per fini legali e per monitorare la dipendenza. Alcuni laboratori offrono più di un pannello di droghe per eseguire lo screening in modo corretto sulla base della finalità.

In caso di forte sospetto dell’assunzione di una specifica droga o nel caso in cui il soggetto sia in corso di monitoraggio per un precedente abuso di una certa sostanza, allora è possibile richiedere il test per quella sola sostanza. Inoltre, è possibile richiedere un test per una sola sostanza nel caso in cui questa non sia compresa in nessun pannello normalmente utilizzato per lo screening.

Una sostanza può essere legale ma essere proibita in certe circostanze. Per esempio una compagnia di assicurazione può richiedere un test per la nicotina per una persona che vuole stipulare una polizza e che asserisce di non fare uso di tabacco. Nel caso di prescrizioni mediche, la potenziale aggiunta di certi farmaci può essere pericolosa e rendere il test necessario. Nel caso degli atleti, molte delle sostanze proibite sono in realtà legali ma possono influenzare le prestazioni degli atleti stessi. Per questo motivo, gli atleti devono prestare molta attenzione nella scelta dei farmaci assunti perché sono ritenuti responsabili di qualsiasi sostanza rivelabile nel loro organismo.

https://www.iss.it/documents/20126/0/PROCEDURE-OPERATIVE-sangue.pdf/7d0a5216-ded9-7e23-6609-1deed0df14e1?t=1576346208583

GTFI 2017 (Gruppo Tossicologi Forensi Italiani). Linee guida per le strutture dotate di laboratori per gli accertamenti di sostanze d’abuso con finalità tossicologico-forensi su campioni biologici prelevati da vivente. Revisione n. 5 del 29 maggio 2017 a cura della Commissione Qualità dell’Associazione Scientifica ”Gruppo Tossicologi Forensi Italiani” (GTFI)

09/04/2008 DECRETO LEGISLATIVO n. 81- Ministero della Salute

30/10/2007 PROVVEDIMENTO della Conferenza Unificata - Ministero della Salute

2016 review performed by CharbelAbou-Diwan, PhD, DABCC, FACB, Director of Clinical Chemistry, Toxicology, & POCT, Banner-University Medical Center Phoenix.

(March 2016) Centers for Disease Control and Prevention.Prescription Drug Monitoring Programs (PMDPMs).Available online at http://www.cdc.gov/drugoverdose/pdmp/.Accessed March 2016.

(Updated October 2011) US Department of Justice, Drug Enforcement Administration, Office of Diversion Control.Available online at http://www.deadiversion.usdoj.gov/faq/rx_monitor.htm.Accessed March 2016

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary.F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

(2001 March). Drug Abuse: How to Break the Habit. Familydoctor.org [On-line information].Available online at http://familydoctor.org/x2782.xml?printxml.

(2000 May 1). An Approach to Drug Abuse, Intoxication and Withdrawal. American Family Physician [On-line journal]. Available online at http://www.aafp.org/afp/20000501/2763.html.

NIDA Infofax (2001 November 29). Inhalants.The National Institute on Drug Abuse (NIDA) [On-line serial].Available online at http://www.nida.nih.gov/Infofax/Inhalants.html.

Office of the National Drug Control Policy (ONDCP) (1998 June) Rohypnol, NCJ-161843.The National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information (SAMHSA) [On-line Fact Sheet].Available online at http://www.health.org/nongovpubs/ondcp-rohypnol/.

Segura, J. (1999 December 21). Sports Drug Testing, Medical and Regulatory aspects. University of Barcelona Olympic Studies Center [Online-index of articles].Available online at http://www.blues.uab.es/olympic.studies/doping/segura.htm.

Bureau of Forensic Services (2001).Drug Summaries.Office of the Attorney General State of California Dept of Justice [On-line website information].Available online at http://caag.state.ca.us/bfs/toxlab/summ.htm.

Bureau of Forensic Services (2001). An Introduction To Gas Chromatography / Mass Spectrometry (GC/MS). Office of the Attorney General State of California Dept of Justice [On-line website information].Available online at http://caag.state.ca.us/bfs/toxlab/gcms.htm.

Dean, M. (2001 October 25). Why Britain is going Dutch. The Guardian [On-line serial]. Available E-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.. Available online at http://www.guardian.co.uk/analysis/story/0,3604,580358,00.html.

Harrie, D. (2004 January 28). To treat or lock up: Senate backs new drug-offense policy. The Salt Lake Tribune [On-line article]. Available online at http://www.sltrib.com/2004/Jan/01282004/utah/133259.asp?display=print.

Downie, A. (2002 January 4). Brazil's drug users will get help, instead of jail. Sweeping new laws are based on the view that drug users need treatment, not criminal punishment. The Christian Science Monitor [On-line serial]. Available online at http://www.csmonitor.com/2002/0104/p7s2-woam.htm.

Reuters (2002 January 2). Florida Reports More Deaths from Oxycontin Abuse. Yahoo News Health Headlines [On-line News Release].

(2003 May 30). Race to develop drug abuse test. BBC News [On-line article]. Available online at http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/2946344.stm.

(2004 February 1). Online drug abuse rife. NEWS.com.au [On-line article].Available online at http://news.com.au/common/story_page/0,4057,8554330%255E1702,00.html.

Locke, J. (2000 July). Alternative Matrices in Drug Testing. Clinical Laboratory Strategies. Available from Jalane: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

Locke, J. (2000 July). Olympic and Sports Drug Testing. Clinical Laboratory Strategies.Interview with Larry Bowers, Ph.D., Professor and Director of Athletic Drug Testing and Toxicology Laboratory at Indiana University.Available from Jalane: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

Locke, J. (2002 February). Drug Testing. Clinical Laboratory Strategies. Available from Jalane: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

Locke, J. (2002 February). Drug Testing – Sidebar on Olympic Drug testing. Clinical Laboratory Strategies.Interview with Don H. Catlin, MD Director of the UCLA Olympic Analytical Laboratory and Lab Director of the Olympic drug lab for the SLC 2002 Olympics.Available from Jalane: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

Valentine, J. & Kerrigan, S. (2001). Club or Rave Drugs.Manuscript.Available E-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

Larry A. Broussard, PhD. Clinical Laboratory Sciences, LSU Health Sciences Center, New Orleans, LA.

Donald F. LeGatt PhD, FCACB. Clinical Professor, Clinical Biochemist, Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Alberta Hospital, Edmonton, Alberta.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 892-894.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (© 2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry: AACC Press, Washington, DC. Pp 472-474.

Wu, A. (© 2006).Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, 4th Edition: Saunders Elsevier, St. Louis, MO. Pp 1237-1517.

(Updated, 2009 April 14). Substance Abuse Problems. U.S. National Library of Medicine, MedlinePlus Health Topics [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/substanceabuseproblems.html.Accessed April 2009.

O'Connor, P. (Revised 2008 July). Drug Use and Dependence.The Merck Manual of Healthcare Professionals [On-line information].Available online at http://www.merck.com/mmpe/sec15/ch198/ch198a.html.Accessed April 2009.

(2008 January 1). The World Anti-Doping Code, 2008 Prohibited List, International Standard. WADA [On-line information].PDF available for download at http://www.wada-ama.org/rtecontent/document/2008_List_Format_en.pdf.Accessed April 2009.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics.Burtis CA, Ashwood ER and Bruns DE, eds. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2006, Pp 1317-1351.

World Anti-Doping Program.World Anti-Doping Agency.Available online at http://www.wada-ama.org/en/World-Anti-Doping-Program/.Copyright 2013. Accessed September 2013.

(Updated April 2013) K2/Spice (Synthetic Marijuana).National Institute on Drug Abuse.Available online at http://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/k2spice-synthetic-marijuana.Accessed September 2013.

(Updated April 2013) Salvia.National Institute on Drug Abuse.Available online at http://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/salvia.Accessed September 2013.

(March 2011) Commonly Abused Drugs Chart.National Institute on Drug Abuse.Available online at http://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/commonly-abused-drugs/commonly-abused-drugs-chart.Accessed September 2013.

(July 3, 2103) Cohagan A. Alcohol and Substance Abuse Evaluation.Medscape Reference article.Available online at http://emedicine.medscape.com/article/805084-overview.Accessed September 2013.

(©1995-2013) Drugs: What Parents Need to Know.KidsHealth from Nemours. Available online at http://kidshealth.org/parent/positive/talk/drugs_information.html.Accessed September 2013.

(January 2011) Substance Abuse: Overview. FamilyDoctor.org. Available online at http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/substance-abuse.html. Accessed September 2013.

(©2001-2013) United States Anti-doping Agency.Testing Program.Available online at http://www.usada.org/testing.Accessed September 2013.

Substances Banned in Particular Sports. World Anti-Doping Agency.Available online at http://list.wada-ama.org/prohibited-in-particular-sports/prohibited-substances/.Issued January 2013. Accessed September 17, 2013.

Methamphetamine. Drugs.com. Available online at http://www.drugs.com/methamphetamine.html. Last updated January 6, 2010. Accessed September 17, 2013.

Methadone. Drugs.com. Available online at http://www.drugs.com/methadone.html. Last updated January 27, 2012. Accessed September 17, 2013.

Hydromorphone.Urban Dictionary.Available online at http://www.urbandictionary.com/define.php?term=hydromorphone.Accessed September 17, 2013.

How Hash Oil Is Blowing Up Across the U.S. — Literally. Wired.Available online at http://www.wired.com/underwire/2013/02/hash-oil-explosion/.Published Feb 2013. Accessed September 17, 2013.

Salvia Divinorum and Salvinorin A. Drug Enforcement Administration.Available online at http://www.deadiversion.usdoj.gov/drug_chem_info/salvia_d.pdf.Issued July 2013.Accessed September 17, 2013.

Andy Dolich. Sports drug testing policies: NFL, NBA, NHL, Olympics. CSNBayArea.com. Available online at http://www.csnbayarea.com/blog/biz-ball/sports-drug-testing-policies-nfl-nba-nhl-olympics. Published January 9, 2013. Accessed September 18, 2013.

Anabolic Steroids.Drug Enforcement Administration. Available online at http://www.deadiversion.usdoj.gov/drug_chem_info/anabolic.pdf.Issued August 13, 2013.Accessed September 17, 2013.

Beta Blockers Overdose. University of Maryland Medical Center.Available online at http://umm.edu/health/medical/ency/articles/beta-blockers-overdose.Last updated May 21, 2013. Accessed September 17, 2013.

(©2013) List of Brand Name(s) for Generic Drug Erythropoietin.Med India.Available online at http://www.medindia.net/drug-price/erythropoietin.htm.Accessed September 17, 2013.

HCG. Drugs.com. Available online at http://www.drugs.com/hcg.html. Accessed September 17, 2013.