Riarrangiamento Genico delle Immunoglobuline delle Cellule B

Il test di riarrangiamento genico delle immunoglobuline delle cellule B è usato come supporto alla diagnosi di linfoma non-Hodgkin delle cellule B e per valutare la persistenza o la recidiva della malattia dopo il trattamento.

Esistono differenti tipi di linfoma a cellule B, ognuno con caratteristiche, prognosi e probabilità di risposta alla terapia,peculiari. Nel corso degli anni sono stati redatti diversi sistemi di classificazione per descrivere queste patologie. Il più recente è quello fornito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (clicca quiper maggiori informazioni).

Nel percorso diagnostico e di monitoraggio del linfoma a cellule B, sono coinvolti diversi tipi di esami:

• Emocromo e conta differenziale dei leucociti, per valutare il numero, il tipo e la maturità dei globuli bianchi presenti nel sangue. I risultati possono rivelare un numero aumentato di linfociti (linfocitosi) e/o la presenza di linfociti anomali
• Valutazione microscopica dello striscio di sangue periferico, del midollo osseo, dei linfonodi e/o biopsie di altri tessuti. Questi campioni biologici sono esaminati al microscopio da un laboratorista esperto.
• Se indicato, può essere richiesto l’immunofenotipo su campioni sangue periferico, midollo osseo o altri tessuti (ad esempio su linfonodi ingrossatio masse tumorali) usando metodiche come la citometria a flusso o l’immunoistochimica. Questo esame rileva la presenza o l’assenza,sulle membrane cellulari o dentro le cellule,di alcuni marcatori. I marcatori comunemente utilizzati fanno parte di un gruppo di molecole indicate con la siglaCD (cluster di differenziazione) seguita da un numero (es. CD45, CD34 ecc…). Il pattern antigenico (presenza/assenza degli antigeni) rilevato, può definire il carattere monoclonale (cellule tutte identiche, derivanti dallo stesso clone) delle cellule B e può essere d’aiuto nella classificazione dei linfomi a cellule B.

La proliferazione delle cellule B può essere benigna o maligna. Il test di riarrangiamento genico delle immunoglobuline delle cellule B può essere richiesto qualora le analisi sopra elencate non siano state in grado di fornire risultati dirimenti.

Il test può essere talvolta effettuato per valutare l’efficacia della terapia del linfoma, ossia per rilevare eventuali cellule tumorali residue o recidive di patologia.

I test per la diagnosi di linfoma vengono richiesti in caso di segni e sintomi che facciano sospettare tale patologia, quali:

• Uno o più linfonodi ingrossati ma non doloranti. In base al sito del linfonodo affetto, i sintomi possono coinvolgere aree del petto, delle ascelle, del collo, dell’addome o dell’inguine.  
• Affaticamento
• Febbre
• Sudorazione notturna
• Inspiegata perdita di peso
• Sintomi neurologici che suggeriscano coinvolgimento del sistema nervoso centrale
   

Il riscontro di valori alterati all’emocromo e alla conta differenziale dei leucociti, può essere il primo segnale della presenza di un tumore ematologico (delle cellule del sangue) in persone asintomatiche o con sintomi lievi.

Il test di riarrangiamento genico delle immunoglobuline delle cellule B  può essere pertanto richiesto in seguito al riscontro di valori alterati dei test precedenti o in caso di risultati indeterminati e inconcludenti. Alcuni esempi includono:

• Presenza di un aumento nel numero di linfociti, specialmente se anomali nell’aspetto, rilevati dall’emocromo con formula e dall’esame dello striscio di sangue periferico
• Segni di linfoma in campioni bioptici, fluidi biologici o midollo osseo.
• Presenza di risultati indeterminati al test dell’immunofenotipo o nel caso in cui la presenza del linfoma debba essere confermata dopo un riscontro di valori alterati dell’immunofenotipo o dell’esame istopatologico.
   

Il test può inoltre essere prescritto nei pazienti in terapia per valutare l’efficacia del trattamento e rilevare la malattia residua minima o le recidive di malattia. 

I risultati devono essere valutati ed interpretati da uno specialista in patologia clinica e/o ematologo, in accordo con la valutazione clinica del paziente ed il risultato di altri test come l’immunofenotipo, tenendo ben presente il valore  ed i limiti di ciascun test e la varietà dei possibili risultati riscontrabili nella popolazione normale.

In linea generale, il riscontro di una popolazione monoclonale di cellule B in accordo con altri test di laboratorio, permette di eseguire diagnosi di linfoma a cellule B.

Di seguito sono riportati alcuni esempi di linfoma rilevabili tramite il test di riarrangiamento genico:

• Leucemialinfatica cronicaa cellule B /linfoma a piccoli linfociti
• Linfoma di Burkitt
• Linfoma diffuso a grandi cellule B
• Linfoma follicolare
• Leucemia a cellule capellute
• Linfoma linfoplasmacitico / macroglobulinemia di Waldenstrom
• Linfoma mantellare
• Linfoma marginale a cellule B

Un risultato negativo non esclude necessariamente la presenza del linfoma. Una persona può essere negativa a questo test pur in presenza del linfoma. Inoltre il test può essere negativo a causa della non sufficiente sensibilità nella rilevazione dei riarrangiamenti genici o per la presenza di mutazioni non rilevabili tramite il test.

Le cellule B sono un tipo di leucociti deputati alla produzione di anticorpi (immunoglobuline), codificati da specifiche aree del DNA (geni). I geni delle immunoglobuline sono costituiti da un grande numero di segmenti codificanti discontinui. Durante la maturazione B linfocitaria, i frammenti di DNA vengono riarrangiati in maniera diversa in modo tale che ciascuna cellula B matura possegga uno specifico riarrangiamento genico. L’esposizione dell’organismo ad antigeni come virus e batteri, determina la selezione delle cellule B contenenti i riarrangiamenti tali da produrre delle immunoglobuline in grado di riconoscere lo specifico patogeno da combattere. Per esempio, l’esposizione al virus della rosolia, determina la selezione delle cellule B in grado di produrre immunoglobuline capaci di riconoscere il virus della rosolia, e la loro successiva stabilizzazione (cellule della memoria). Allo stesso modo, l’esposizione al virus dell’epatite B determina la selezione di cellule secernenti anticorpi anti epatite B.

L’organismo mantiene così in memoria una serie di cellule B contenenti ciascuna un “progetto” specifico per la produzione di anticorpi in grado di riconoscere determinati antigeni, in modo tale da permetterne la rapida produzione e aumento della loro concentrazione in circolo in caso di una seconda esposizione all’agente patogeno. Di conseguenza, la popolazione di cellule B mature è normalmente diversificata (policlonale), con la presenza di piccole quantità di tanti diversi tipi di anticorpi, ciascuno in grado di aumentare in maniera transitoria in caso di esposizione ad uno specifico antigene. Ciascun clone (gruppo di cellule tutte identiche) di cellule B è pertanto poco rappresentato e senza nessuna predominanza (popolazione policlonale).

In presenza di un linfoma delle cellule B, vi è l’anomala crescita di un solo clone cellulare che predomina sugli altri. Il gruppo di cellule tutte identiche (monoclonali) non funzionano correttamente; la duplicazione e la morte cellulare sono incontrollate. Una popolazione monoclonale di cellule B in espansione, può spiazzare le cellule normali e diffondersi attraverso il sistema linfatico ed il circolo ematico ad altri linfonodi o tessuti, incluso il midollo osseo.

Tutte le cellule monoclonali prodotte, presentano lo stesso profilo di riarrangiamento genico. I cloni neoplastici sono in genere grandi e rappresentano il gruppo di cellule predominante nel tessuto affetto (linfonodi, midollo osseo, sangue, fluidi corporei). La rilevazione di un riarrangiamento genico predominante rispetto agli altri, indica la presenza di una popolazione B cellulare monoclonale. Questa evidenza permette la diagnosi di linfoma a cellule B o permette anche di rilevare la persistenza della malattia o la presenza di una recidiva dopo il termine di un trattamento.

Il linfoma a cellule B è classificato all’interno dei linfomi non-Hodgkin. Questi rappresentano alcuni tra i tumori più comuni nel mondo occidentale (nel periodo 2008-2013 in Italia, hanno rappresentato il terzo tipo di tumori più frequentemente diagnosticati sul totale dei tumori incidenti, negli uomini di età compresa tra 0 e 49 anni – fonte ARITUM). Le stime per l’Italia riguardanti il numero di nuovi casi di linfomi non-Hodgkin nel 2017, indicano un totale di 8.300 nuovi casi diagnosticati fra i maschi e di 6.200 fra le femmine (fonte ARITUM), con una mortalità sostanzialmente stabile negli anni (del 5.3% tra i maschi e del 3.5% tra le femmine; AIRT- Italian network of cancer register).

La raccolta dei campioni ed i test potrebbero dover essere ripetuti nel caso in cui il campione iniziale non contenga abbastanza DNA.

La rilevazione del riarrangiamento genico delle immunoglobuline clonali non è sinonimo della presenza di linfoma a cellule B. Un individuo può avere una popolazione clonale di cellule B e non avere il cancro.

Alcune condizioni cliniche come la presenza di malattie autoimmuni, l’immunosoppressione e la compromissione del sistema immunitario possono essere associate alla presenza di una piccola popolazione clonale di cellule B. Questo significa che uno o più gruppi cellule B clonali possono essere presenti nella popolazione linfocitaria di un individuo senza che siano considerate indice di linfoma.

La possibilità di risultati falsi positivi e falsi negativi richiede l’interpretazione degli stessi nel contesto di altre evidenze cliniche e patologiche.

Poiché le plasmacellule sono cellule B differenziate, il test di riarrangiamento genico delle immunoglobuline può essere utile nelle neoplasie plasmacellulari, come il mieloma multiplo e il plasmacitoma.

Dipende dal laboratorio che esegue il test. Non si tratta di un esame di routine e può non essere disponibile in tutti i laboratori. Pertanto per i risultati possono essere necessari alcuni giorni.

No. Il riscontro di un test positivo è solo di supporto nella conferma della diagnosi di linfoma a cellule B e non è relativo ad un sottotipo specifico di linfoma a cellule B. Il decorso clinico e la risposta alla terapia sono generalmente determinati dal sottotipo di linfoma da cui è affetto l’individuo, e dalla presenza di certi tipi di anomalie genetiche.

I geni delle immunoglobuline delle cellule B sono in continuo riarrangiamento, come parte del processo di produzione di immunoglobuline uniche. Questi riarrangiamenti sono normali. I geni delle immunoglobuline sono costituiti da segmenti codificanti numerosi e discontinui. Nel momento in cui le cellule B si sviluppano e maturano, una porzione di DNA che contiene una sequenza completa dei geni, si rompe in più pezzi. Dopo il riarrangiamento, vengono mantenutesolo alcune parti che si ricongiungono insieme in una specifica serie di passaggi. Per visualizzare questo processo, si può immaginare di avere a disposizione alcuni fogli di giornale composti da una serie di istruzioni, alcuni paragrafi e centinaia di parole. E’ possibile dunque immaginare di scegliere una serie di parole da diverse posizioni nelle pagine in numero sufficiente da comporre una frase. Dunque è possibile prendere delle parole dal testo in modo da comporre una frase. Così come a partire dalla stessa pagina è possibile creare più frasi differenti, ciascuna di senso compiuto, allo stesso modo, a partire dalla stessa sequenza di DNA è possibile ottenere più sequenze codificanti “funzionali”.Così, nelle cellule B questo processo può essere utilizzato per produrre un vasto numero di riarrangiamenti genici unici.

(2017 March 24 Revised). Types of Non-Hodgkin Lymphoma.American Cancer Society.Available online at https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/about/types-of-non-hodgkin-lymphoma.html.Accessed on 05/01/17.

(© 1995–2017). Immunoglobulin Gene Rearrangement, Blood. Mayo Clinic Mayo Medical Laboratories.Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/83123.Accessed on 05/01/17.

Cho, Y. et. al. (2016 February 29). The prognostic significance of monoclonal immunoglobulin gene rearrangement in conjunction with histologic B‐cell aggregates in the bone marrow of patients with diffuse large B‐cell lymphoma. Cancer Med. 2016 Jun; 5(6): 1066–1073. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4924364/.Accessed on 05/01/17.

Swerdlow, S. et. al. (2016 May 19). The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016 127:2375-2390. Available online at http://www.bloodjournal.org/content/127/20/2375?sso-checked=true#T1.Accessed on 05/01/17.

Gajra, A. and Vajpayee, N. (2017 January 30 Updated).B-Cell Lymphoma.Medscape Drugs and Diseases.Available online at http://emedicine.medscape.com/article/202677-overview.Accessed on 05/01/17.

Miles, R. and Perkins, S. (2017 April).Lymphomas, B-Cell - B-Cell Lymphomas.ARUP Consult.Available online at https://arupconsult.com/content/lymphomas-b-cell.Accessed on 05/01/17.

Gajra, A. and Vajpayee, N. (Updated 2012 January 20). B-Cell Lymphoma. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/202677-overview.Accessed June 2012.

(© 1995–2012). Test ID: BCGRV Immunoglobulin Gene Rearrangement, Varies. Mayo Clinic Mayo Medical Laboratories [On-line information]. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/31142.Accessed June 2012.

Bahler, D. et. al. (Updated 2012 May). Lymphomas, B-Cell - B-Cell Lymphomas. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/LymphomaBCell.html?client_ID=LTD. Accessed June 2012.

Kempf, W. and Burg, G. (Updated 2011 June 1). Cutaneous B-Cell Lymphoma. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1099540-overview#showall.Accessed June 2012.

(Updated 2011 November 28). Combined B-Cell and T-Cell Disorders. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/210249-overview#showall. Accessed June 2012.

(Revised 2012 January 26). Non-Hodgkin Lymphoma, Detailed Guide. American Cancer Society [On-line information]. Available online at http://www.cancer.org/Cancer/Non-HodgkinLymphoma/DetailedGuide/index.Accessed June 2012.

Pignataro Lima, F. (2008).Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of Bone Displays Preferential Rearrangements of the c-MYC or BCL2 Gene. Am J ClinPathol 2008;129:723-726. [On-line information].PDF available for download at http://ajcp.ascpjournals.org/content/129/5/723.full.pdf.Accessed June 2012.

Shustik, J. et. al. (2009 October 1). Correlations between BCL6 rearrangement and outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with CHOP or R-CHOP. Haematol v95 (1) 96-101 [On-line information].Available online at http://www.haematologica.org/content/95/1/96.full.Accessed June 2012.

González, D. et. al. (2007 July 18). Immunoglobulin gene rearrangements and the pathogenesis of multiple myeloma. Blood v110 (9) 3112-3121.[On-line information].Available online at http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/110/9/3112.full.Accessed June 2012.

(Reviewed December 2011). B-Cell Gene Rearrangement, Qualitative PCR. Quest Diagnostics [On-line information].Available online at http://www.questdiagnostics.com/testcenter/testguide.action?fn=TH_BcellGene.htm.Accessed June 2012.

Delves, P. (Revised 2008 September).Components of the Immune System.Merck Manual for Healthcare Professionals [On-line information].Available online through http://www.merckmanuals.com.Accessed June 2012.

Leonard, D. G. B., Editor (© 2009). Molecular Pathology in Clinical Practice: Oncology: Springer Science + Business Media, LLC., New York, NY. Pp 179-194.