Pertosse

Il test della pertosse viene utilizzato per la diagnosi di infezioni causate da Bordetellapertussis. Diagnosi e trattamento precoci consentono di limitare, oltre che la diffusione dell’infezione, anche la gravità dei sintomi.

Una conferma di laboratorio è importante perché la sintomatologia può essere sfumata e altri patogeni possono causare sintomi simili alla pertosse. Si tratta di una malattia a notifica obbligatoria, soggetta a sorveglianza sanitaria: tutti i pazienti con tosse, positivi per B. pertussis alla coltura o alla PCR, devono essere notificati come casi confermati, anche se la tosse dura da meno di 14 giorni.

Il test della pertosse diretto (coltura e/o PCR) viene richiesto in pazienti con segni e sintomi riconducibili alla pertosse. La presenza di pertosse si sospetta nei seguenti casi:

• Il paziente manifesta il classico 'grido' inspiratorio (suono emesso per riprendere fiato dopo gli accessi di tosse), vomito immediatamente dopo l’accesso o altri sintomi che fanno sospettare la pertosse
• Il paziente presenta i sintomi del raffreddore ed è stato a contatto con persone affette da pertosse (famiglia, scuola, centri diurni di cura, residenze, ecc)
• Nell'area circostante si sta verificando un'epidemia di pertosse ed è utile identificare i soggetti che eliminano la Bordetella con le secrezioni respiratorie
• Nel caso di tosse spasmodica insistente, soprattutto notturna, in giovani e in adulti 
• Nella diagnostica delle polmoniti gravi (PCR per B. pertussis o all’interno del pannello dei patogeni respiratori)

PCR:

• Una PCR positiva indica la presenza del materiale genetico (DNA) di B. pertussis all'interno del campione analizzato, suggerendo la presenza di infezione. Tuttavia, questo test può raramente generare risultati falsamente positivi in presenza di altri batteri appartenenti alla specie Bordetella
• Il test presenta una sensibilità nettamente superiore al test colturale. 
• Un risultato negativo indica invece la probabile assenza di infezione, anche se non può escluderla. Infatti, il campione potrebbe contenere una quantità di batteri insufficiente per essere rilevata dalla metodica
• A causa di falsi positivi, devono essere testati con questo metodo solo pazienti sintomatici

Questo test permette una diagnosi precoce e rapida e quindi l’inizio di una terapia specifica che è efficace nel ridurre l’infettività e quindi la diffusione dell’infezione ad altre persone suscettibili. Il CDC indica che, quando il sospetto di pertosse è forte, il test deve essere effettuato il prima possibile sul tampone nasofaringeo effettuato ai contatti: la terapia deve essere iniziata senza attendere la conferma di laboratorio. Nel caso di gravide e bambini (compresi i familiari), anche in caso di sospetto debole, la terapia non dovrebbe essere ritardata, ma è possibile attendere l’esito del test PCR.

Esame colturale:

• Una coltura positiva è diagnostica per infezione da B. pertussis 
• Infatti, l’esame ha un’alta specificità (non dà falsi positivi), ma una bassa sensibilità
• Un risultato negativo non può escludere la presenza di infezione. Il risultato dell’esame colturale è infatti strettamente dipendente dall’appropriata raccolta del campione, dalle modalità di trasporto e conservazione, dal momento della raccolta (mai dopo più di due settimane dall’esordio dei sintomi) e da un’eventuale terapia antibiotica somministrata prima dell’esecuzione del test

Sia i risultati dell’esame colturale che di quello molecolare sono influenzati negativamente dalla progressione della malattia.

Il DFA test (basato su anticorpi fluorescenti specifici) è un metodo non più raccomandato per la rilevazione della pertosse poiché è meno sensibile e specifico rispetto all’esame colturale o molecolare.

Esame sierologico:

Per quanto riguarda i test sierologici, gli anticorpi IgG dovrebbero essere presenti in tutti i soggetti vaccinati o che hanno avuto un'infezione. Le IgA e IgM sono generalmente presenti invece solo nel breve periodo successivo all’infezione o alla vaccinazione (2-3 mesi) e possono essere assenti nei bambini affetti da pertosse sotto i 4 anni di età. Questi test non sono raccomandati nella rilevazione di infezioni recenti, mentre risultano utili se eseguiti nelle 3-4 settimane successive all'insorgenza dei sintomi, soprattutto nei casi con sintomatologia dubbia. Un aspetto fondamentale riguarda la classe di immunoglobuline (Ig) da analizzare. È ampiamente dimostrato che la misurazione delle immunoglobuline IgG è l’unica altamente sensibile e specifica in tutti i gruppi di età e dovrebbe essere effettuata negli adulti in corso di epidemie (per valutare se sono protetti) e per la diagnosi tardiva dei casi dubbi, che non siano stati indagati con metodi diretti.

La misurazione degli anticorpi IgA è raccomandata solo in un secondo momento per confermare un eventuale risultato indeterminato delle IgG. La misurazione degli anticorpi IgM, invece, manca di sensibilità ed è, pertanto, inutile ai fini diagnostici. Viene utilizzato l’antigene purificato presente nel vaccino acellulare (tossina pertussica) e il metodo immunoenzimatico su micropiastra (ELISA) o chemiluminescente (CLIA). Il test per le IgG viene considerato positivo se presenta un valore espresso in unità internazionali superiore ad un valore limite.

Altri metodi di indagine sierologica, come la micro-agglutinazione e l’immunofluorescenza indiretta, non sono raccomandati in quanto presentano una bassa sensibilità e/o specificità.

La scarsa richiesta di una conferma di laboratorio nella diagnosi di un caso sospetto di pertosse costituisce un aspetto critico per la valutazione del reale impatto della malattia insieme alla mancata diagnosi differenziale tra le varie specie di Bordetella. Il problema della sottonotifica dei casi, con conseguente sottostima, unito al non corretto utilizzo dei test diagnostici, assume una rilevanza particolare per i casi di pertosse nei neonati, sotto i 6 mesi di età. Tra i neonati, soprattutto durante la stagione invernale, la possibilità di coinfezioni con virus quali il virus respiratorio sinciziale (VRS) dovrebbe essere sempre presa in considerazione negli approcci diagnostici di routine.

La pertosse viene curata tramite la somministrazione di una terapia antibiotica, generalmente eritromicina, azitromicina, claritromicina, che possono risolvere l’infezione e limitarne la diffusione. La terapia può essere impiegata come misura preventiva nei soggetti venuti a contatti con persone infette, al fine di ridurre la diffusione dell'infezione.

Attualmente in Europa e USA si utilizza il vaccino acellulare, contenente la tossina per tossica detossificata, nella formulazione DTPa per bambini e dTpa formulazione per adulti, associato con il vaccino antidifterico e antitetanico (DTPa) oppure con il vaccino ‘esavalente’ DTPa/IPV/EpB/Hib (difterite – tetano –  pertosse - poliomielite - epatite b - emofilo tipo b). In Italia il vaccino della pertosse, introdotto nel 1961 e reso gratuito dal 2001, è diventato obbligatorio con la legge 119/2017 e viene somministrato per via intramuscolo al 3°-5°-11° mese, al 6° anno, richiamo in adolescenza (12-18 anni dTpa/IPV), richiamo ogni 10 anni nella fascia di età 19 anni-maggiore 65 anni (dTpa).

I bambini che non abbiano completato tutti i richiami sono più esposti al rischio di contrarre la pertosse.

Le donne in gravidanza dovrebbero essere informate sull’importanza dell’esecuzione di un richiamo della propria vaccinazione, così da non trasmettere la pertosse ai neonati. La stessa raccomandazione dovrebbe essere rivolta ai nonni e a tutti i soggetti implicati nella cura dei bambini. Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-19 ha introdotto diverse novità tra cui la vaccinazione dTpa in gravidanza nel 3° trimestre di gravidanza (ottimale se alla 28° settimana). Infatti, vaccinare la madre nelle ultime settimane di gravidanza consente il trasferimento transplacentare di anticorpi in grado di proteggere il neonato fino allo sviluppo di una protezione attiva attraverso la vaccinazione. In considerazione del fatto che gli anticorpi anti-pertosse si riducono progressivamente con il trascorrere del tempo, è raccomandato effettuare la vaccinazione dTpa ad ogni successiva gravidanza, garantendo in tal modo il passaggio di un alto livello di anticorpi ad ogni nascituro. Il vaccino dTpa si è dimostrato sicuro sia per la donna in gravidanza, sia per il feto. Non è indicato valutare lo stato immunologico per pertosse (né per tetano e difterite) mediante dosaggio anticorpale nella donna, poiché non è un dato che modifica la raccomandazione suddetta.

È interessante citare anche la strategia “Cocoon” (“bozzolo”) che prevede, oltre alla vaccinazione della madre alla 28° settimana di gravidanza, anche la vaccinazione, nei primi mesi di vita del neonato, dei contatti umani stretti (membri della famiglia) che potrebbero rappresentare la fonte dell'infezione. Recenti evidenze indicano che il Coocon può avere un impatto sulla prevenzione della malattia, soprattutto se è possibile ottenere un'elevata copertura vaccinale in modo tempestivo.

Inoltre, in Italia, il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019, sulla base di diversi studi che hanno dimostrato come gli operatori sanitari siano ad alto rischio di contrarre la pertosse e che la trasmissione all’interno delle strutture sanitarie può rappresentare un rischio importante, in particolare per i neonati, indica di effettuare un richiamo con il vaccino combinato difterite-tetano-pertosse (dTaP) per:

• Gli operatori dei reparti coinvolti nell’assistenza al neonato
• Gli operatori degli asili nido
• Tutte le altre figure che accudiscono il neonato

Coloro che effettuano viaggi internazionali devono prestare particolare attenzione nel caso in cui si rechino in paesi nei quali la vaccinazione per la pertosse non è ampiamente diffusa.

No. Il batterio responsabile della pertosse, durante la fase attiva dell’infezione, è presente nelle cellule della parte posteriore del faringe,  quindi non nella gola o nella parte anteriore del naso.

No, non esiste un test semplice e rapido per la diagnosi della pertosse. Il test deve essere eseguito in un laboratorio con strumenti e personale specializzato.

In Italia la pertosse è inserita fra le malattie a segnalazione obbligatoria (Decreto Ministeriale 1990) ed è all’interno di un protocollo di sorveglianza sanitaria utile per la prevenzione delle epidemie, per la valutazione dell’efficacia dei protocolli di vaccinazione e per la scelta delle terapie antibiotiche. Pertanto, è importante che il medico curante segnali agli organi di sorveglianza sanitaria tutti i nuovi casi di pertosse.

B. parapertussis e B. holmesii sono batteri molto simili a B. pertussis, responsabili di una sintomatologia molto simile ma generalmente più lieve. I test colturali e molecolari possono rilevare e distinguere B. pertussis da B. parapertussis, ma la maggior parte dei laboratori clinici utilizza un unico target di PCR, IS481, che è presente in più copie in B. pertussis e in quantità minori in B. holmesii e B. bronchiseptica, aumentando il rischio di falsi positivi. I test sierologici non sono in grado di rilevare gli anticorpi anti-B. parapertussis e B. holmesii e non esistono vaccini per prevenirne l'infezione.

CDC Atlanta. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. Pertussis Chapter 2020

European Centre for Disease Prevention and Control. Pertussis. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019.

European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance and protocol for the use of real-time PCR in laboratory diagnosis of human infection with Bordetella pertussis or Bordetella parapertussis. Stockholm: ECDC; 2012.

European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance and Protocol for the serological diagnosis of human infection with Bordetella pertussis. Stockholm: ECDC; 2012.

World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals. Data, statistics and graphics. Ultimo aggiornamento: 08.03.2018. http:// www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/en/

Pertussis vaccines: WHO position paper – August 2015 8 AUGUST 2015, 90th YEAR / 28 AOÛT 2015, 90e ANNÉE No. 35, 2015, 90, 433–460 http://www.who.int/wer

CSTE. Revision to the case definition for national pertussis surveillance pdf iconexternal icon. CSTE position statement 19-ID-08: Atlanta, GA: CSTE; 2019.

Stefanelli P, Fedele G, Leone P, Ambrosio L, Vacca P, Schiavoni I, Lazzarotto T, Clerici P, Buttinelli G. La pertosse, una malattia prevenibile con la vaccinazione: priorità diagnostiche. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2018. (Rapporti ISTISAN 18/23)

Donzelli, P. Bellavite, V. Demicheli. Epidemiologia della pertosse e strategie di prevenzione: problemi e prospettive. Epidemiol Prev 2019; 43 (1):83-91. doi: 10.19191/EP19.1.A001

F. Brosio, P. Kuhdarib, S. Cocchioc et al. Impact of Pertussis on the Italian population: Analysis of hospital discharge records in the period 2001–2014. F.  International Journal of Infectious Diseases 91 (2020) 143–148, https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.10.027

Gonfiantini MV, Carloni E, Gesualdo F, Pandolfi E, Agricola E, Rizzuto E, Iannazzo S, Ciofi Degli Atti ML, Villani A, Tozzi AE. Euro Surveill. 2014; 19(40):pii=20921.http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20921

A. van der Zee, J.F.P. Schellekens, F. R. Mooic. Clinical Laboratory Diagnosis of Pertussis. Microbiology Reviews October 2015 Volume 28 Number 4

Abigail Moore, Anthony Harnden, Cameron C. Grant,Sheena Patel, Richard S. Irwin,  Master FCCPon behalf of the CHEST  Expert Cough Panel.

Clinically Diagnosing Pertussis-associated Cough in Adults and Children

CHEST Guideline and Expert Panel Report.

Chest journal, volume 155, issue 1, p147-154, january 01, 2019.

ACOG Committee Opinion No. 741: Maternal Immunization. [No authors listed] Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):e214-e217

Bart MJ, van der Heide HG, Zeddeman A, Heuvelman K, van Gent M, Mooi FR. Complete Genome Sequences of 11 Bordetella pertussis Strains Representing the Pandemic ptxP3 Lineage. Genome Announc. 2015 Nov 25;3(6). 

Becker-Dreps S, Butler AM, McGrath LJ, Boggess KA, Weber DJ, Li D, Hudgens MG, Layton JB. Effectiveness of Prenatal Tetanus, Diphtheria, Acellular Pertussis Vaccination in the Prevention of Infant Pertussis in the U.S. Am J Prev Med. 2018 Aug;55(2):159-16

Web Resources: CDC’s Pertussis Whooping Cough Website https://www.cdc.gov/pertussis/index.html

https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/specimen-collection.html

CDC Best Practices for Health Care Professionals on the use of Polymerase Chain Reaction (PCR) for Diagnosing Pertussis. (https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/diagnosis-pcr-bestpractices.html)

 Pertosse. Epicentro http://www.epicentro.iss.it/problemi/pertosse/pertosse.asp Ultimo aggiornamento: 4 ottobre 2018

CDC https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html Ultimo aggiornamento: 4 ottobre 2018

Juan Carlos Sanz Moreno , Fernando De Ory Manchón, Julia González Alonso, José Luis de La Torre, Francisco Salmerón, Aurora Limia, Odorina Tello, Isabel Pachón, Carmen Amela, Julio Vázquez, Fernando de Ory, Juan Carlos Sanz, Grupo de Trabajo sobre Tos Ferina. Laboratory diagnosis of pertussis. Role of serology. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002 May;20(5):212-8.

Aaron Mark Wendelboe 1, Annelies Van Rie. Diagnosis of pertussis: a historical review and recent developments. Expert Rev Mol Diagn 2006 Nov;6(6):857-64.