Screening del Secondo Trimestre di Gravidanza

Tramite un prelievo di sangue venoso dal braccio.

No, non è necessaria alcuna preparazione.

Questo screening viene eseguito nel secondo trimestre di gravidanza. Esso fornisce una valutazione del rischio di avere un feto affetto da alcune anomalie cromosomiche, tra cui la Sindrome di Down (trisomia 21) o la Sindromedi Edwards (trisomia 18), o difetti del tubo neurale come la spina bifida o una particolare anomalia chiamata anencefalia.

Per aumentare la potenza del test, i marcatori spesso sono analizzati insieme e combinati in triplo o quadruplo test. Tramite un calcolo matematico, che associa la concentrazione di queste molecole (AFP, hCG, Estriolo non coniugato e talvolta l’Inibina A) ad alcune informazioni quali l’età materna, la storia familiare, il peso, l’etnia, la presenza o l’assenza di diabete, viene determinata la probabilità numerica (rischio) di avere un feto con sindrome di Down e poche altre anomalie cromosomiche.

Lo screening del secondo trimestre rappresenta una delle opzioni che possono essere offerte nell’ambito degli screening prenatali per la rilevazione di anomalie cromosomiche. Possono essere offerti anche lo screening del primo trimestre e l’analisi del DNA fetale libero circolante (cell-free fetal DNA, cffDNA).

Il test AFP può essere prescritto da solo e non come parte del triplo o quadruplo test, specialmente nel caso in cui siano già stati effettuati lo Screening del primo trimestre per la Sindrome di Down e/o l’analisi del cffDNA. L’esame AFP viene usato anche come supporto nella valutazione del rischio di difetti del tubo neurale.

Le modalità con le quali la donna in gravidanza può eseguire i test di screening, dipendono dalle tecnologie disponibili ma anche dalla settimana di gestazione nel quale essa richiede gli screening prenatali. Per maggiori dettagli si rimanda alla sezione “Domande frequenti”.

Il test è di norma prescritto tra la 15° e la 20° settimana di gestazione.

L’interpretazione del risultato dovrebbe essere fornita da un consulente genetico o da un medico in grado di spiegarne il significato e di offrire un aiuto nelle scelte riguardanti il percorso clinico da seguire.

E’ importante ricordare che il test di screening non è diagnostico per le anomalie fetali, ma offre soltanto un valore di rischio in termini probabilistici. Di tutte le donne positive al test di screening solo una piccola percentuale ha effettivamente bambini con difetti del tubo neurale o anomalie cromosomiche.

Nelle gravidanze in cui il feto è portatore di anomalia cromosomica che da luogo alla Sindrome di Down (trisomia 21), le concentrazioni di AFP e di estriolo non coniugato tendono ad essere diminuite e la concentrazione di hCG e Inibina A tendono ad essere aumentate, rispetto alla normalità.

Nelle gravidanze in cui il feto ha la Sindromedi Edwards (trisomia 18), le concentrazioni di Estriolo non coniugato e di hCG sono diminuite rispetto alla normalità, mentre la concentrazione di AFP può essere variabile.

I bambini che hanno un difetto di chiusura del tubo neurale, presentano un’apertura nella spina dorsale, alla testa o nella cavità addominale che permette che una quantità di AFP, più alta rispetto alla norma, passi nel sangue materno. Gli altri marcatori non sono utilizzati nella valutazione del rischio di avere un feto con difetti del tubo neurale.

Possibili situazioni dello Screening del secondo trimestre su siero materno:

Un risultato positivo del test di screening non è diagnostico. Sono comunque necessari altri esami per la conferma della diagnosi; questi includono l’ecografia ad alta risoluzione e magari l’amniocentesi seguita dall’ analisi dei cromosomi (cariotipo). Questi test di follow-up sono un supporto decisionale alle donne e ai loro medici per la gestione della gravidanza.

E’ importante tenere presente che non tutte le anomalie fetali possono essere rilevate con questi esami.

Il risultato del dell’esame è strettamente correlato all’accuratezza nella determinazione dell’epoca gestazionale del feto. Se quest’ultima non può essere determinata accuratamente, il risultato può essere falsato (rischio più basso o più alto del vero).

In una gravidanza gemellare, il calcolo del rischio della Sindrome di Down o della Sindrome di Edwards è difficile. Per i gemelli, può essere calcolato uno “pseudorischio” e comparato a quello di altre gravidanze gemellari normali.

La valutazione del rischio di avere difetti di chiusura del tubo neurale nelle gravidanze gemellari può essere determinato, anche se non è così efficace come nelle gravidanze con un feto singolo. Per le gravidanze in stadio avanzato il rischio non può essere calcolato mediante questi test.

Se una madre ha già effettuato lo screening del primo trimestre di gravidanza, quella del secondo trimestre di solito non viene fatta, poiché i rischi della sindrome di Down e della Sindrome di Edwards sono già stati valutati. Ma se la paziente o il suo medico ritengono opportuno usare entrambi i risultati nella valutazione del rischio di anomalie cromosomiche, allora possono essere effettuati entrambi gli screening e utilizzati in modo integrato o sequenziale. Per maggiori informazioni vedere la sezione “Domande frequenti”.

La Sindrome di Down (SD) è un’anomalia cromosomica chiamata anche trisomia 21, per la presenza nei soggetti affetti di una copia in più di una parte o di tutto il cromosoma 21. In Italia nascono 1 su 1000 bambini con Sindrome di Down ogni anno (dato diffuso dall’Istituto Superiore di Sanità). L’anomalia causa un ritardo mentale da blando a moderato, problemi di sviluppo, ed è associata a difetti cardiaci congeniti, problemi respiratori e uditivi, leucemia e disfunzioni tiroidee. Ad oggi alcune complicanze della sindrome di Down possono essere trattate; questo ha determinato negli ultimi anni l’aumento dell’aspettativa di vita dei soggetti portatori. Il rischio di avere un figlio con la Sindrome di Down cresce con l’aumentare dell’età della madre.

Anche se il rischio di avere un bambino affetto è significativamente più elevato nelle donne di età superiore ai 35 anni, la maggior parte dei bambini Down (circa l’80%) nascono da madri sotto i 35 anni, poiché questo gruppo ha il maggior numero di figli. Per questa ragione l’associazione americana l’American College of Obstetrician and Gynecologists raccomanda a tutte le donne in gravidanza di sottoporsi ad un test di screening.

La Sindrome di Edwards (trisomia 18) è una condizione in cui il soggetto è portatore di tre copie del cromosoma 18. Come per la Sindrome di Down, il rischio di avere un feto con Sindrome di Edwards cresce all’aumentare dell’età materna. La Sindrome di Edwards è associata ad anomalie multiple ed è generalmente letale; i soggetti portatori nati vivi raramente sopravvivono al primo anno di vita. La frequenza di questa anomalia è molto più bassa rispetto a quella della Sindrome di Down, circa 1 su 6000 nati vivi.

I difetti del tubo neurale (NTDs) sono dei difetti molto gravi, manifesti alla nascita, che consistono nel fatto che i tessuti che ricoprono il cervello e il midollo spinale non sono sviluppati completamente. Questo processo inizia precocemente in gravidanza, inficiando lo sviluppo fetale e causando complicazioni gravi per il resto della vita del bambino. Esistono molti tipi di difetti del tubo neurale, i più comuni sono:

• Spina bifida: il più comune difetto del tubo neurale; in questi bambini il tubo neurale non è chiuso completamente in una porzione della spina dorsale

• Anencefalia: il tubo neurale non è chiuso a livello della testa con il conseguente sviluppo incompleto di una larga parte del cervello e del cranio.

Le associazioni americane U.S. Public Health Service e Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano a tutte le donne in età fertile di prendere 0.4 mg (400 microgrammi) di acido folico al giorno. La raccomandazione riguarda tutte le donne comprese tra i 15 e i 45 anni poiché molte gravidanze sono non programmate e i difetti del tubo neurale si sviluppano molto precocemente in gravidanza, di solito prima che la donna capisca di essere incinta. Il dosaggio raccomandato è più elevato per le donne ad alto rischio di avere un bambino con difetti del tubo neurale, così come per quelle che hanno già avuto una gravidanza con feto affetto. L’acido folico può essere presente in alcuni cibi arricchiti, integratori e negli alimenti consumati in una dieta sana e varia. 

Esiste un nuovo test chiamato test del DNA fetale libero circolante (cffDNA) che prevede l’uso di un campione di sangue della donna incinta. Questo test può essere usato nello screening di alcune anomalie cromosomiche fetali, incluse la sindrome di Down, la sindrome di Edwards, la Sindrome di Patau (trisomia 13). Tuttavia non è utilizzabile per lo screening dei difetti del tubo neurale come la spina bifida. Questo test può essere effettuato precocemente, già dalla decima settimana di gravidanza. Non si tratta però di un test diagnostico. Per la conferma della diagnosi è comunque necessario eseguire test più invasivi come la villocentesi e l’amniocentesi. Nel Maggio del 2015, il Consiglio superiore di sanità ha approvato le Linee-guida sullo Screening prenatale non invasivo basato sul DNA (Non Invasive Prenatal Testing - NIPT) .

Esistono diversi approcci che dipendono dalle tecnologie disponibili nel centro a cui si rivolge la donna in gravidanza e da quando vengono cominciate le prime analisi prenatali.

I percorsi diagnostici possibili includono:

• Screening del primo trimestre per le anomalie cromosomiche seguito dall’esame dell’AFP su sangue materno e/o da ecografia fetale nel secondo trimestre per visualizzare eventuali difetti del tubo neurale

• Screening del secondo trimestre (triplo o quadruplo test) per determinare il rischio di avere un feto con anomalie cromosomiche e difetti del tubo neurale; questo potrebbe essere l’unico esame eseguibile, specialmente per quelle donne che non hanno effettuato alcuna visita ginecologica prima del secondo trimestre di gravidanza.

• Analisi del DNA fetale libero circolante (cell-free fetal DNA, cffDNA); eseguibile durante il primo o secondo trimestre di gravidanza in associazione alla misura dell’AFP nel sangue materno e/o all’esame ecografico del secondo trimestre, per la rilevazione di difetti del tubo neurale.
   

Di norma se viene eseguito lo screening nel 1° trimestre, allora lo screening del secondo trimestre non viene eseguito, poiché il rischio di sindrome di Down e di sindrome di Edwards è già stato definito. Anche se è possibile utilizzare i risultati di entrambi i test per determinare il rischio di anomalie cromosomiche, può essere utilizzato uno degli approcci seguenti:

• Screening integrato -- prevede l’esecuzione del test del primo e del secondo trimestre con la comunicazione del risultato solo dopo l’esecuzione di entrambi gli esami

• Screening sequenziale -- prevede l’esecuzione dello screening del primo trimestre; se lo screening indica un aumentato rischio di sindrome di Down o di Sindrome di Edwards, allora viene suggerita una villocentesi. Se lo screening non indica un rischio aumentato, allora viene proposto lo screening del secondo trimestre; i risultati di entrambi i test sono quindi utilizzati per definire il rischio complessivo.

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