Assetto Emoglobinico

L’assetto emoglobinico si prefigge di rilevare eventuali varianti emoglobiniche e/o la quantità relativa dei diversi tipi di Hb. Il test può essere usato per:

• Screening
  • Nell’ambito dei protocolli di screening neonatale
  • In alcune categorie di persone particolarmente a rischio di generare prole con emoglobinopatie, per origini etniche o familiarità, può essere eseguito anche uno screening prenatale insieme ad una consulenza genetica per la valutazione dell’eventuale stato di portatori dei genitori
  • Per identificare la presenza di varianti in soggetti asintomatici ma con figli affetti
• Diagnosi
  • Per rilevare e/o identificare un’emoglobinopatia (varianti emoglobiniche o talassemie) in persone con anemia inspiegabile o con valori alterati dell’emocromo
     

I metodi raccomandati per la valutazione dell’assetto emoglobinico sono essenzialmente due:

• Cromatografia liquida ad alta risoluzione (High Performance Liquid Chromatography, HPLC)
• Elettroforesi capillare (CE)
   

Altri esami utilizzati meno comunemente includono:

• Test di riduzione col ditionito (test di solubilità delle cellule falciformi); utilizzato specificatamente per esaminare l'HbS, principale causa dell'anemia falciforme
• Elettroforesi su gel acido
• Isoelettrofocalizzazione (IEF); elettroforesi delle catene globiniche
• Elettroforesi zonale capillare (EZC)
• Spettrometria di massa (MS)

Questi metodi sono in grado di discriminare i diversi tipi di Hb presenti sulla base delle loro caratteristiche chimico-fisiche.

La maggior parte delle varianti emoglobiniche più comuni o delle talassemie possono essere identificate utilizzando una combinazione di questi test. La rilevazione della quantità relativa della variante emoglobinica presente è un valido ausilio diagnostico. Per la diagnosi delle emoglobinopatie l’esecuzione di un singolo test non è sufficiente. Questa richiede la valutazione complessiva di una serie di esami, eseguiti secondo processi ben definiti. Di seguito sono riportati altri esami utili per la determinazione della diagnosi di emoglobinopatia:

• Emocromo
• Striscio di sangue
• Conta dei reticolociti
• Studio del metabolismo del ferro (sideremia, transferrina e TIBC)
• Test molecolari: ricercano le mutazioni presenti nei geni codificanti per le catene globiniche alfa e beta. Si tratta di esami di secondo livello, non eseguiti routinariamente, ma come conferma diagnostica e per definire lo stato di eterozigosi o omozigosi

Il test per la ricerca delle emoglobinopatie viene richiesto come parte dei programmi di screening neonatale (attualmente attivo solo in alcune regioni in Italia). Inoltre, può essere utilizzato come screening prenatale in soggetti ad alto rischio o nei genitori di bambini affetti da emoglobinopatia per definirne lo stato di portatori.

Generalmente, il riscontro di risultati anomali all’emocromo e/o all’analisi morfologica eseguita tramite lo striscio di sangue indirizza il clinico verso la richiesta della valutazione dell’assetto emoglobinico.

L'esame può essere richiesto nel caso in cui si sospetti un’emoglobinopatia in presenza di segni e sintomi caratteristici. Spesso le varianti emoglobiniche comportano anemia emolitica, con la conseguente comparsa di segni e sintomi quali:

• Astenia, debolezza
• Mancanza di energie
• Ittero
• Pallore 

Alcune forme gravi (come l’anemia falciforme) possono comportare la comparsa di segni e sintomi più gravi, come episodi di dolore acuto, dispnea, splenomegalia e ritardo della crescita nei bambini.

Nella valutazione delle emoglobinopatie deve essere prestata molta attenzione all’interpretazione dei risultati. Il referto dovrebbe riportare indicazioni riguardo la diagnosi (se possibile) o il sospetto diagnostico, al fine di poter indirizzare verso ulteriori approfondimenti.

I risultati in genere riportano il tipo di Hb presenti (quando identificabile) e la loro quantità relativa. Per gli adulti, le percentuali di riferimento delle Hb normali sono:

• Emoglobina A₁ (HbA1): 95-98%
• Emoglobina A2 (HbA2): 2-3%
• Emoglobina F (HbF): <2%
   

Questo esame è un ausilio alla ricerca delle varianti emoglobiniche o di una classe di patologie note con il nome di talassemie, caratterizzate dalla diminuita produzione o carenza di una delle catene globiniche. Questa può comportare l’alterazione del bilanciamento tra catene alfa e beta, causando la produzione di emoglobine anomale (alfa talassemia) o l’aumento di frazioni emoglobiniche normalmente meno rappresentate, come l’HbA2 o l’HbF (beta talassemia).

Alcune delle varianti emoglobiniche più comunemente rilevabili includono:

• Emoglobina S (HbS): responsabile dell’anemia falciforme. Si tratta di una patologia a frequenza molto variabile, ma comunque maggiormente presente nelle aree nelle quali la malaria è o è stata endemica, a causa di un vantaggio evolutivo dei portatori nei confronti della malaria. Le persone affette da anemia falciforme presentano entrambe le copie del gene responsabile della produzione di HbS, e pertanto presentano elevate quantità di HbS. Le persone con “tratto” falciforme (eterozigoti) presentano circa il 40% di HbS e il 60% di HbA normale. La presenza di HbS determina, in presenza di basse concentrazioni di ossigeno (come può accadere durante un esercizio fisico o in caso di infezioni polmonari), la variazione della forma dei globuli rossi che assumono la caratteristica forma a falce. Gli eritrociti falciformi possono bloccare i piccoli vasi, causando episodi dolorosi, scompensi circolatori e diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti con diminuzione della sopravvivenza cellulare. Alte quantità di HbA e HbF possono aumentare la concentrazione di ossigeno nei globuli rossi, così da prevenire la falcizzazione degli stessi
• Emoglobina C (HbC): lo stato di portatore di HbC (eterozigoti) è presente in circa il 2-3% delle persone di origine africana. Lo stato di omozigosi comunque è un evento raro ed è responsabile di effetti relativamente lievi. In genere determina una lieve anemia emolitica ed un moderato ingrossamento della milza
• Emoglobina E (HbE): è una delle varianti beta-globiniche più comuni nel mondo, con una maggiore prevalenza nelle persone originarie del sudest asiatico. I soggetti omozigoti per HbE in genere hanno una lieve anemia emolitica, macrocitosi ed un moderato ingrossamento della milza. La mutazione HbE in eterozigosi non è sintomatica, a meno che non si tratti di un’eterozigosi composta con un’altra mutazione presente sull’altro gene globinico (ad esempio la talassemia)
   

Alcune alterazioni meno comuni includono:

• Emoglobina F (HbF): è la prima emoglobina prodotta durante la vita fetale. Normalmente la produzione di HbF diminuisce progressivamente alla nascita per poi stabilizzarsi su valori molto bassi intorno a 1-2 anni. Molte patologie possono essere associate all’aumento dell’HbF, come la talassemia o l’anemia falciforme
• Emoglobina H (HbH): si forma in alcuni casi di alfa-talassemia. È composta da quattro catene beta globiniche (β₄) e viene prodotta in caso di grave carenza delle catene alfa. Sebbene le catene beta siano normali, questa emoglobina composta di 4 catene beta non funziona correttamente
• Emoglobina di Bart: si sviluppa nei feti affetti da alfa-talassemia. È composta da quattro catene globiniche gamma (γ₄) e viene prodotta in caso di grave carenza delle catene alfa in maniera analoga a quanto avviene per l’HbH. L’Hb Bart scompare progressivamente dopo la nascita per la cessazione della produzione di catene gamma
   

Altre varianti emoglobiniche identificabili includono:

• Emoglobina D
• Emoglobina G
• Emoglobina J
• Emoglobina M
• Emoglobina Constant Spring
   

Spesso, le forme meno comuni prendono il nome dal luogo di appartenenza della/e famiglia/e in cui la variante genetica è stata identificata per la prima volta (ad es. emoglobina Constant Spring).

I vari esami contribuiscono ad identificare le diverse talassemie, individuando la presenza di emoglobine anomale (ad esempio, Hb H nella talassemia alfa) o l'aumento di frazioni emoglobiniche normalmente meno rappresentate, come l'Hb A2 o l'Hb F (beta talassemia).

È possibile che la stessa persona erediti due differenti geni anomali, uno da ciascun genitore, con conseguente combinazione delle varianti emoglobiniche rilevate dai test. Questa condizione è nota come eterozigosi composta o doppia eterozigosi. Alcune combinazioni clinicamente significative (che determinano la comparsa di segni e sintomi evidenti) includono l’Hb SC (con sintomi simili all'anemia falciforme), Hb E/beta-talassemia e Hb S/beta-talassemia.

Nella tabella sottostante sono riportati alcuni esempi di interpretazione dei risultati dell’assetto emoglobinico:

Le trasfusioni di sangue possono interferire con la valutazione delle emoglobinopatie, poiché il metodo analitico non è in grado di distinguere tra l'emoglobina del donatore e della del paziente, interferendo potenzialmente con i risultati del test. Un paziente dovrebbe aspettare diversi mesi dopo una trasfusione prima di sottoporsi a questo esame. Tuttavia, nelle persone affette da anemia falciforme, i test possono essere eseguiti dopo una trasfusione per determinare se è stata somministrata abbastanza emoglobina normale da ridurre il rischio di danni causati dalle malformazioni dei globuli rossi.

Lo screening delle emoglobinopatie consente di identificare e quindi potenzialmente anche trattare i neonati con disordini congeniti entro pochi giorni dalla nascita. In questo modo possono essere evitati problemi di salute potenzialmente letali o anche responsabili di disabilità permanenti. Inoltre, permette di rilevare lo stato di portatori, informazione utile per le scelte procreative future.

Questo esame non viene eseguito in tutti i laboratori. Dipende dal metodo utilizzato dal laboratorio che esegue l’esame.

Il trattamento di alcuni tipi di emoglobinopatie può comportare l'utilizzo di terapie di supporto, ad esempio durante la comparsa di crisi in corso di anemia falciforme. L'obiettivo è quello di alleviare il dolore e di minimizzare le complicanze. Talvolta, in caso di anemia grave, è necessario ricorrere a trasfusioni di sangue. Meno frequentemente, possono essere utilizzati anche altri trattamenti. Per maggiori informazioni a riguardo, consultare gli articoli Varianti emoglobiniche e Talassemia ed i link riportati nella sezione Pagine Correlate.

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