Colesterolo Totale

Per la misura del colesterolo è richiesto un campione di sangue prelevato da una vena del braccio, presso ospedali o laboratori di analisi. Solitamente, la misura del colesterolo totale viene prescritta come parte del profilo lipidico. 

Il colesterolo totale può anche essere misurato con un esame rapido, eseguibile tramite dispositivi point-of-care (POCT). Questo tipo di test prevede la raccolta di una goccia di sangue prelevata da una puntura sul polpastrello, che viene collocata su un'area apposita successivamente inserita in un dispositivo che fornisce i risultati in pochi minuti. I dispositivi POCT possono essere utilizzati a livello ambulatoriale e presso le farmacie. Tali dispositivi, per fornire risultati accurati, dovrebbero essere sottoposti a protocolli per la valutazione della qualità analitica (per esempio l’esecuzione di materiali di controllo di qualità a concentrazione nota di analita).

Solitamente, il test del colesterolo viene utilizzato come parte della stima del rischio cardiovascolare. Il colesterolo in eccesso può danneggiare le arterie e le pareti dei vasi sanguigni, portando ad un aumentato rischio di sviluppare patologie cardiache, infarto e ictus.

Il colesterolo totale può essere misurato come parte dello screening dei livelli lipidici, al fine di rilevare eventuali segni di rischio cardiovascolare in pazienti asintomatici. In tal caso, il colesterolo totale viene prescritto insieme al profilo lipidico, il quale include la misura del colesterolo contenuto nelle lipoproteine ad alta densità (colesterolo HDL o “colesterolo buono”), del colesterolo contenuto nelle lipoproteine a bassa densità (Colesterolo LDL o “colesterolo cattivo”) e dei trigliceridi. 

In base ai risultati dello screening iniziale, si procede con la misura del colesterolo totale e del colesterolo HDL (HDL-C).

Inoltre, il colesterolo totale e il profilo lipidico possono essere utilizzati per monitorare i pazienti esposti ad un elevato rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, per stabilire la diagnosi di determinate condizioni cliniche e per monitorare l'efficacia dei trattamenti che riducono il rischio cardiovascolare (CVD).

Il test del colesterolo può essere prescritto ai fini diagnostici, per lo screening o il monitoraggio. È raccomandato che gli adulti sani senza fattori di rischio per le patologie cardiache vengano sottoposti ad un profilo lipidico a digiuno almeno una volta ogni cinque anni.

Spesso, la misura del colesterolo viene utilizzata come screening iniziale per individuare i pazienti esposti ad un rischio medio-elevato di sviluppare problemi cardiovascolari. 

Non esiste un generale consenso su quando deve essere iniziato lo screening e sull'intervallo di tempo del monitoraggio. Varie organizzazioni sanitarie raccomandano che gli adulti sani senza fattori di rischio per le patologie cardiache eseguano la misura del colesterolo almeno una volta ogni cinque anni. Di solito viene prescritto insieme ad altri esami tra cui le lipoproteine del colesterolo ad alta densità (HDL), le lipoproteine a bassa densità (LDL) e i trigliceridi. Questo pannello di esami viene chiamato profilo lipidico.
Il colesterolo viene misurato più frequentemente (spesso più volte all’anno) nelle persone a cui è stata prescritta una dieta e/o dei farmaci per abbassare il colesterolo, per verificare se queste misure siano sufficienti ad abbassare il colesterolo a livelli desiderabili e quindi a ridurre il rischio cardiovascolare.

Il test del colesterolo può essere prescritto più frequentemente a chi presenta uno o più fattori di rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare. I principali fattori di rischio includono:

• Fumo
• Età (uomini sopra i 45 anni e donne sopra i 55 anni)
• Ipertensione (pressione sanguigna di 140/90 o più alta o prendere farmaci per la pressione)
• Storia familiare di malattie cardiovascolari premature (malattia cardiovascolare nei parenti di primo grado maschi sotto i 55 anni o femmine sotto i 65)
• Patologia cardiovascolare pre-esistente o precedente infarto
• Diabete mellito
   

L'American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda di effettuare il test del colesterolo nei bambini e negli adolescenti senza fattori di rischio una volta tra i 9 e gli 11 anni e successivamente tra i 17 e i 21 anni. I ragazzi esposti ad un aumentato rischio di sviluppare una malattia cardiaca necessitano, come gli adulti, di esami aggiuntivi. Lo screening dovrebbe essere eseguito più frequentemente nei bambini esposti ad alto rischio di sviluppare una patologia ereditaria nota come ipercolesterolemia familiare. Alcuni fattori di rischio sono simili a quelli degli adulti ed includono:

• Storia familiare, storia di ipercolesterolemia o di patologia cardiaca nei parenti di primo grado, in modo particolare se prima di 65 anni nelle donne o di 55 negli uomini. Se la storia familiare è sconosciuta il test del colesterolo è raccomandato in particolare in presenza di altri fattori di rischio
• Sovrappeso e obesità, quando l’indice di massa corporea (BMI) è uguale o superiore all’85° percentile, è raccomandato il test del colesterolo. Il BMI dovrebbe essere calcolato almeno una volta l’anno dal pediatra. Per gli obesi (coloro il cui BMI è attorno al 95° percentile), il test del colesterolo è raccomandato ogni due anni
• Il consumo di un’eccessiva quantità di colesterolo, grassi saturi e acidi grassi trans
• Diabete mellito
• Pressione sanguigna alta (ipertensione)
• Fumo
   

In accordo con l'AAP, i bambini con fattori di rischio dovrebbero sottoporsi al primo esame a digiuno tra i 2 e gli 8 anni (ma non prima dei 2 anni). Se i risultati inizialirientrano nell’intervallo di riferimento, il test a digiuno dovrebbe essere ripetuto di nuovo dopo 3-5 anni.

Di seguito è riportata una tabella che riassume l'approccio generale allo screening con il test del colesterolo totale.

In pazienti affetti da patologie cardiovascolari il test del colesterolo può essere eseguito ad intervalli regolari per valutare lo stato di salute e determinare l’efficacia della terapia per ridurre il contenuto lipidico.

Alterazioni nei livelli di colesterolo possono essere conseguenti alla presenza di patologie a livello pancreatico, renale o tiroideo. Pertanto, la valutazione del colesterolo può risultare un utile ausilio per la diagnosi di tali patologie.

Adulti

Per gli adulti, nell'ambito degli esami di routine per determinare l'entità del rischio, i risultati del test sono raggruppati in tre categorie di rischio:

• Desiderabile: valori di colesterolo inferiori a 200 mg/dL (5.18 mmol/L) sono considerati desiderabili e riflettono un basso rischio di malattia cardiovascolare
• Borderline-alto: valori di colesterolo tra 200 e 239 mg/dL (5.18- 6.18 mmol/L) sono considerati indice di rischio moderato. Il clinico può decidere di prescrivere un profilo lipidico per determinare se il colesterolo alto è dovuto ad un aumento del colesterolo cattivo (alte LDL) o del colesterolo buono (alte HDL). In relazione ai risultati del profilo lipidico (e di altri fattori di rischio), può essere consigliato di sottoporsi a trattamento, che può includere cambiamenti nello stile di vita 
• Rischio alto: valori di colesterolo superiori o uguali a 240 mg/dL (6.22 mmol/L) sono considerati ad alto rischio. Il medico può prescrivere il profilo lipidico (così come altri test) per determinare la causa del colesterolo alto e, se necessario, stabilire un adeguato trattamento.

Bambini e adolescenti

• Il colesterolo inferiore a 170 mg/dL (4.40 mmol/L) è considerato accettabile
• Un risultato tra 170-199 mg/dL (4.40-5.16 mmol/L) è considerato borderline
• Il colesterolo totale maggiore o uguale a 200 mg/dL (5.17 mmol/L) è considerato alto

Ragazzi

• Il colesterolo inferiore a 190 mg/dL (4.92 mmol/L) è considerato accettabile
• Un risultato tra 190- 224 mg/dL (4.92-5.80 mmol/L) è considerato borderline
• Il colesterolo totale superiore o uguale a 225 mg/dL (5.82 mmol/L) è considerato alto

La sola determinazione del colesterolo totale non fornisce un quadro completo circa il rischio di sviluppare una patologia cardiaca. Il profilo lipidico completo, che comprende la misura del colesterolo "buono" (HDL) e "cattivo" (LDL), riflette in modo più accurato il rischio di CVD.

La valutazione del rischio individuale di sviluppare una patologia cardiaca comprende, oltre al valore del colesterolo, fattori di rischio quali età, storia familiare e stile di vita. É disponibile un algoritmo che stima il rischio di sviluppare CVD considerando nel calcolo i fattori sopracitati.

Sulla base del calcolo del rischio, può essere consigliato di sottoporsi al trattamento per la riduzione dei livelli di colesterolo. Il trattamento può coinvolgere cambiamenti nello stile di vita (dieta e fumo) o l’uso di farmaci che abbassano i livelli lipidici. Il medico informerà il paziente circa i rischi e i benefici dei vari approcci terapeutici.

L'obiettivo principale del test del colesterolo è identificare pazienti con alti livelli di colesterolo. Talvolta, il riscontro di concentrazioni estremamente basse può essere correlato alla presenza di condizioni cliniche o alla malnutrizione.

Il colesterolo dovrebbe essere misurato quando il paziente non è malato, infatti risulta temporaneamente ridotto durante la fase acuta delle patologie, subito dopo un infarto o in caso di stress (intervento chirurgico o incidente). Occorre aspettare circa sei settimane dopo ogni malattia prima di sottoporsi all’esame.  
Il colesterolo basso (inferiore a 100 mg/dL o a 2.59 mmol/L) è riscontrabile in particolari condizioni quali malnutrizione, malattie epatiche o tumore. Tuttavia, non esistono evidenze che bassi livelli di colesterolo causino una di queste condizioni.
Solitamente, il colesterolo aumenta in gravidanza. Le donne dovrebbero aspettare circa sei settimane dopo il parto prima di misurare i livelli di colesterolo.
Alcuni farmaci, tra cui gli steroidi anabolizzanti, i beta bloccanti, l’epinefrina, i contraccettivi orali e la vitamina D, aumentano il colesterolo.

Il colesterolo alto può essere il risultato di una malattia ereditaria o di una dieta ricca di grassi saturi. In alcuni soggetti, la combinazione tra una dieta ricca di colesterolo, grassi saturi, acidi grassi trans e di predisposizione ereditaria può rappresentare la causa di aumentate concentrazioni di colesterolo.

Il trattamento preferibile è adottare uno stile di vita che favorisca la diminuzione dei livelli di colesterolo, che includa l’esercizio e una dieta povera di colesterolo, grassi saturi e acidi grassi trans. Una dieta povera di grassi abbassa il colesterolo di circa l’8%. Se la dieta e l’esercizio da soli non riducono sufficientemente il colesterolo, sono spesso prescritti dei farmaci che abbassano le LDL in modo specifico. Talvolta, per trattare i pazienti con livelli particolarmente elevati di colesterolo, vengono assunti insieme due farmaci differenti. Il farmaco prescelto è differente da persona a persona, anche se i più comunemente utilizzati per ridurre i livelli lipidici nel sangue sono le statine. Possono essere prescritti altri farmaci, tra cui i sequestratori di acidi biliari, la niacina e i fibrati. Il clinico valuta la situazione individuale prima di prescrivere un farmaco che abbassi il colesterolo ematico.

Il colesterolo fluttua nel tempo. La concentrazione misurata di colesterolo cambia di circa il 10% da un mese all’altro. Talvolta aumenta, altre diminuisce. Questi cambiamenti sono noti come variabilità biologica e rappresentano la normale variabilità inerente al metabolismo umano.

Il colesterolo fluttua nel tempo. Una singola misura può non riflettere la concentrazione abitualmente presente. Per questa ragione, è consigliabile ripetere il test dopo alcune settimane o mesi prima di iniziare il trattamento. Le decisioni terapeutiche si basano sul valore medio calcolato nel periodo di osservazione.

Sì, esistono due modalità per misurare il colesterolo totale a domicilio: 

• Kit per raccogliere a casa il campione di sangue prelevato da una puntura sul dito e poi spedirlo ad un laboratorio di riferimento, che provvederà ad eseguire il profilo lipidico e ad inviare i risultati
• Dispositivi medici con la stessa funzione o kit per la raccolta della goccia di sangue su un'apposita area che cambia colore in base al livello di colesterolo

Sono disponibili test a domicilio anche per la misura del colesterolo HDL (HDL-C) e LDL (LDL-C).

Solitamente, i test del colesterolo vengono eseguiti in laboratori dotati di procedure standardizzate per la corretta raccolta ed analisi dei campioni, al fine di garantire l'affidabilità dei risultati. 

Le nuove tecnologie hanno reso i test POCT e a domicilio maggiormente disponibili. Se eseguiti correttamente, seguendo tutte le istruzioni fornite, sono caratterizzati da un'accuratezza paragonabile ai test di laboratorio. 

Questi test richiedo un campione di sangue capillare, ottenuto tramite puntura del polpastrello, e non di sangue venoso, come nel caso dei test di laboratorio. Questi test forniscono i risultati con tempistiche inferiori e si rivelano particolarmente utili per sottoporre il paziente ad un monitoraggio più assiduo. 

Ciononostante, la decisione medica viene basata sui test di laboratorio, considerati il gold standard per la determinazione del colesterolo.

L'esame del colesterolo, se eseguito in modo conforme alle istruzioni fornite, viene considerato affidabile. I laboratori si attengono a rigidi protocolli e a procedure operative che prevedono la pratica del controllo di qualità analitico, per standardizzare l'esame e fornire risultati attendibili. 

I test del colesterolo POCT o eseguiti presso il domicilio sono caratterizzati da un'accuratezza inferiore, in quanto soggetti a maggiori variazioni rispetto ai test di laboratorio. In caso di riscontro di valori anomali a questi test, è raccomandata l'esecuzione di test di monitoraggio presso un laboratorio d'analisi.

Il risultato del test viene reso disponibile in tempi che dipendono dal laboratorio che esegue il test. Solitamente, i risultati vengono forniti entro pochi giorni e spesso in giornata.

Per i test POCT e a domicilio, i dispositivi medici per l'analisi del colesterolo forniscono i risultati entro pochi minuti.

Se sono presenti fattori di rischio o se un test precedente rileva la presenza di colesterolo elevato, viene raccomandato di ripetere il test. In base alla condizione del paziente, può essere prescritto un profilo lipidico completo o la misura del colesterolo totale insieme al colesterolo HDL.

È raccomandato che gli adulti senza fattori di rischio per le patologie cardiache e con livelli di colesterolo nella norma nei test precedenti vengano sottoposti ad un esame di monitoraggio almeno una volta ogni cinque anni.

In determinate circostanze possono essere necessari test più specifici o specializzati, come la misura diretta del colesterolo contenuto nelle lipoproteine a bassa densità (LDL-C diretto). Inoltre, possono essere eseguiti esami lipidici estesi e test non di laboratorio, come il test da sforzo cardiaco (o test ergometrico), per valutare lo stato di salute del cuore.

A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Familial hypercholesterolemia: MedlinePlus Medical Encyclopedia. Published February 26, 2021. Accessed March 25, 2021. https://medlineplus.gov/ency/article/000392.htm 

American Heart Association. How To Get Your Cholesterol Tested. Updated November 9, 2020. Accessed March 11, 2021. https://www.heart.org/en/health-topics/cholesterol/how-to-get-your-cholesterol-tested 

American Society for Clinical Pathology. Screening for cardiovascular disease. Published September 14, 2016. Accessed March 25, 2021. https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-society-clinical-pathology-expanded-lipid-panels-to-screen-for-cardiovascular-disease/ 

Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e649-e650] [published correction appears in Circulation. 2020 Jan 28;141(4):e60] [published correction appears in Circulation. 2020 Apr 21;141(16):e774]. Circulation. 2019;140(11):e596-e646. doi:10.1161/CIR.0000000000000678 

ARUP Consult. Atherosclerotic cardiovascular disease risk markers. Updated March 2021. Accessed March 11, 2021. https://arupconsult.com/content/cardiovascular-disease-traditional-risk-markers#toc-screening 

Centers for Disease Control and Prevention. Cholesterol Reference Method Laboratory Network (CRMLN). Updated July 6, 2017. Accessed March 12, 2021. https://www.cdc.gov/labstandards/crmln.html 

Chrostek L, Supronowicz L, Panasiuk A, Cylwik B, Gruszewska E, Flisiak R. The effect of the severity of liver cirrhosis on the level of lipids and lipoproteins. Clin Exp Med. 2014;14(4):417-421. doi:10.1007/s10238-013-0262-5 

Davidson MH. Dyslipidemia. Merck Manuals Professional Edition. Updated December 2019. Accessed March 12, 2021. https://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/lipid-disorders/dyslipidemia 

de Ferranti SD, Newburger JW. Dyslipidemia in children: Definition, screening, and diagnosis. In: Fulton DR, ed. UpToDate. Updated March 3, 2020. Accessed March 25, 2021. https://www.uptodate.com/contents/dyslipidemia-in-children-definition-screening-and-diagnosis

Food and Drug Administration. Cholesterol. Updated February 4, 2018. Accessed March 12, 2021. https://www.fda.gov/medical-devices/home-use-tests/cholesterol 

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3234-3237]. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3168-3209. doi:10.1016/j.jacc.2018.11.002  

Kafonek SD, Donovan L, Lovejoy KL, Bachorik PS. Biological variation of lipids and lipoproteins in fingerstick blood. Clin Chem. 1996;42(12):2002-2007

MedlinePlus: National Library of Medicine. Cholesterol Levels. Updated July 30, 2020. Accessed March 30, 2021. https://medlineplus.gov/lab-tests/cholesterol-levels/ 

MedlinePlus: National Library of Medicine. Heart Diseases. Updated December 31, 2020. Accessed March 25, 2021. https://medlineplus.gov/heartdiseases.html 

National Heart, Lung, and Blood Institute. Blood Cholesterol. Date unknown. Accessed March 12, 2021. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/blood-cholesterol 

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division for Heart Disease and Stroke Prevention, U.S. Centers for Disease Control and Prevention. How and when to have your cholesterol checked. Updated January 4, 2021. Accessed March 11, 2021. https://www.cdc.gov/cholesterol/checked.htm

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division for Heart Disease and Stroke Prevention, U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Getting your cholesterol checked. Updated September 8, 2020. Accessed March 25, 2021. https://www.cdc.gov/cholesterol/cholesterol_screening.htm 

Panz VR, Raal FJ, Paiker J, Immelman R, Miles H. Performance of the CardioChek PA and Cholestech LDX point-of-care analysers compared to clinical diagnostic laboratory methods for the measurement of lipids. Cardiovasc J S Afr. 2005;16(2):112-117

Pignone MP, Phillips CJ, Lannon CM, et al. Screening for Lipid Disorders. AHRQ Publication No. 01-S004. Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. Accessed March 25, 2021. https://www.ahrq.gov/downloads/pub/prevent/pdfser/lipidser.pdf

Rosenson RS. Measurement of blood lipids and lipoproteins. In: Freeman MW, ed. UpToDate. Updated January 16, 2020. Accessed March 25, 2021. https://www.uptodate.com/contents/measurement-of-blood-lipids-and-lipoproteins 

Tolfrey K. Intraindividual variability of children's blood lipid and lipoprotein concentrations: a review. Prev Cardiol. 2002;5(3):145-151. doi:10.1111/j.1520-037x.2002.00563.x 

U.S. Preventive Services Task Force. Lipid disorders in children and adolescents: Screening. Published August 9, 2016. Accessed March 25, 2021. 

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/lipid-disorders-in-children-screening 

U.S. Preventive Services Task Force. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: Preventive medication. Published November 13, 2016. Accessed March 25, 2021.

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/statin-use-in-adults-preventive-medication 

Vijan S. Screening for lipid disorders in adults. In: Freeman MW, Elmore JG, eds. UpToDate. Updated February 28, 2020. Accessed March 25, 2021. https://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorders-in-adults

Yang EH. Lipid Management Guidelines. Cloutier M, ed. Medscape. Updated November 30, 2018. Accessed March 19, 2021. https://emedicine.medscape.com/article/2500032-overview#a2

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

National Heart, Lung, and Blood Institute of the National Institutes of Health, United States Department of Health and Human Services. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure in adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md. 2001 May. Available online at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm

American Heart Association. How to Get Your Cholesterol Tested. (Updated April 4, 2008) Available online at http://americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=541. Accessed July 2008.

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). May 2001. PDF available for download at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf. Accessed July 2008.

American Academy of Family Physicians. Cholesterol: What Your Level Means. (Updated October 2007). Available online at http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/heartdisease/risk/029.html. Accessed July 2008.

Daniels, SR, Greer FR, and the Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood (clinical report). Jul 2008. Pediatrics 122:198-208.

American Academy of Pediatrics. AAP issues new guidelines on cholesterol screening (press release). 7 Jul 2008. Available online at http://www.aap.org/new/july08lipidscreening.htm. Accessed August 2008.

American Academy of Pediatrics Lipid Screening and Cardiovascular Health in Childhood. Pediatrics Vol. 122 No. 1 July 2008, pp. 198-208. Available online at http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;122/1/198. Accessed September 2008.

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Sep 2002. PDF available for download at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf. Accessed July 21, 2013.

(©2012) American Heart Association. Cholesterol Levels. Available online at http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/Cholesterol_UCM_001089_SubHomePage.jsp. Accessed July 21, 2013.

(November 2012) American Association of Family Physicians. High Cholesterol. Available online at http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/high-cholesterol.html. Accessed July 19, 2013.

Kavey R-EW, et al. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: Summary report. Pediatrics 2011; 128: DOI:10.1542/peds.2009-2107C. PDF available for download at http://pediatrics.aappublications.org/site/misc/2009-2107.pdf. Accessed July 19, 2013.

KidsHealth.org. Cholesterol and Your Child. Available online at http://kidshealth.org/parent/medical/heart/cholesterol.html#. Accessed July 20, 2013.

Kathiresan, S. 2006. Increased Small Low-Density Lipoprotein Particle Number, A Prominent Feature of the Metabolic Syndrome in the Framingham Heart Study. Circulation. PDF available for download at http://circ.ahajournals.org/content/113/1/20.full.pdf. Accessed July 20, 2013.

Blake G, et al. September 23, 2002. Low-Density Lipoprotein Particle Concentration and Size as Determined by Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy as Predictors of Cardiovascular Disease in Women. Circulation. Available online at http://circ.ahajournals.org/content/106/15/1930.full. Accessed July 20, 2013.

Blakenstein R, et al. July 2011. Predictors of Coronary Heart Disease Events Among Asymptomatic Persons With Low Low-Density Lipoprotein Cholesterol. Journal of the American College of Cardiology Volume 58, Issue 4, Pp 364–374.

Krauss R. 2010 Aug;21. Lipoprotein subfractions and cardiovascular disease risk. Curr Opin Lipidol (4):305-11. Abstract available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20531184. Accessed July 2013.

Prado K, et al. 2011 Sep-Oct. Low-density lipoprotein particle number predicts coronary artery calcification in asymptomatic adults at intermediate risk of cardiovascular disease. J Clin Lipidol (5):408-13. Abstract available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21981843. Accessed July 2013.

Lavie C, et.al. May 2012. To B or Not to B: Is Non–High-Density Lipoprotein Cholesterol an Adequate Surrogate for Apolipoprotein B? Mayo Clin Proc. 2010 May; 85(5): 446–450. Available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2861974/. Accessed July 2013.