Porfirine

I test delle porfirine consentono di diagnosticare e talvolta di monitorare le porfirie. Le porfirie possono essere classificate in due gruppi di patologie sulla base dei segni e sintomi presenti: porfirie neurologiche e cutanee. Poiché alcuni tipi di porfirie possono essere associate a sintomi non ben definiti, il test consente di effettuare diagnosi differenziale tra queste. Il clinico può richiedere uno specifico test sulla base dei segni e sintomi presenti e dell’anamnesi clinica e familiare del paziente.

Le porfirie neurologiche sono associate ad attacchi acuti riguardanti il sistema nervoso e/o il canale digerente. Esse comprendono la Porfiria Intermittente Acuta (AIP), la Porfiria Variegata (VP), la Coproporfiria Ereditaria (HCP) e la Porfiria da Deficit di ALA Deidratasi (ADP).

I test per le porfirie neurologiche includono:

• Porfobilinogeno (PBG) urinario, un precursore delle porfirine. Rappresenta il test di primo livello
• Nel caso in cui l’esame per il PBG fornisca un risultato alterato, vengono eseguiti anche i test per l’uroporfirina, la corproporfirina ed altri precursori delle porfirine, per fornire ulteriori informazioni sul tipo di porfiria neurologica presente
• Per la diagnosi differenziale tra VP e HCP può essere richiesto un test delle porfirine sulle feci
• Per la diagnosi di ALAD può invece essere richiesto il test dall’acido delta-aminolevulinico (ALA). Questo esame può essere prescritto insieme al PGB come parte del procedimento diagnostico, poiché generalmente elevato in tutte e quattro le porfirie neurologiche

Le porfirie cutanee sono caratterizzate da sintomi cutanei. Queste porfirie includono la Porfiria Cutanea Tarda (PCT), la Protoporfiria (anche chiamata Protoporfiria Eritropoietica; EPP) e la Porfiria Eritropoietica Congenita (CEP).

I test più frequentemente richiesti per queste patologie includono:

• Porfirine urinarie per la valutazione di pazienti adulti con vescicole, cicatrici e iperpigmentazioni nelle aree della pelle esposte al sole (sospetto PCT)
• Porfirine ematiche per la diagnosi di pazienti con EPP, caratterizzati da arrossamento, prurito e gonfiore correlato con l'esposizione al sole
• Test delle porfirine ematiche e urinarie per la diagnosi di CEP, una rara malattia caratterizzata da un'estrema fotosensibilità nei bambini

Questi test vengono talvolta richiesti per monitorare i pazienti con diagnosi di porfiria.

I test enzimatici possono essere utilizzati per confermare la diagnosi di un tipo specifico di porfiria, misurando l'attività degli enzimi coinvolti nel processo di sintesi dell'eme. Tale processo richiede l’azione di 8 enzimi diversi, la carenza di uno dei quali è correlata all’insorgenza di un tipo specifico di porfiria.

I test genetici rappresentano un altro metodo di conferma diagnostica, ma non sono disponibili ovunque. Entrambi i tipi di test possono essere utilizzati per identificare i familiari affetti da porfiria ereditaria, anche se asintomatici.

I test per le porfirine possono essere richiesti qualora un paziente mostri segni e sintomi di porfiria. Generalmente il paziente manifesta sintomi neurologici o cutanei, ma coloro che sono affetti da VP e da HCP possono presentarli entrambi.

Porfirie neurologiche acute; i test possono essere richiesti in pazienti con sintomi acuti che durano per alcuni giorni, fino ad una settimana. Gli attacchi possono essere innescati da molteplici farmaci e fattori ambientali, quali alterazioni nelle abitudini alimentari, stress ed esposizione a sostanze tossiche. I segni e sintomi possono includere:

• Dolore addominale, nausea
• Costipazione
• Neuropatia periferica: formicolio, intorpidimento o dolore alle estremità
• Debolezza muscolare
• Ritenzione idrica
• Stato confusionale, allucinazioni
• Urine scure (color rosso o marrone)
   

Porfirie cutanee; i test possono essere richiesti in presenza di segni e sintomi in aree esposte alla luce solare, quali:

• Vescicole
• Cicatrici
• Iperpigmentazione
• Rossori
• Prurito
• Bruciore
• Gonfiore
   

Una volta diagnosticate, le porfirie necessitano di un monitoraggio regolare del paziente tramite l’ausilio di questi test.

L’interpretazione di questi test richiede particolare attenzione. I risultati in genere vengono definiti “normali” se al di sotto di una certa soglia, ed “aumentati” se superiori a tale soglia.

Una o più porfirine o i loro precursori sono in genere elevate nei pazienti affetti da porfiria; sulla base di quale porfirina è elevata, e in che tipo di campione, è possibile stabilire la diagnosi. Per esempio, il PBG urinario è significativamente aumentato nelle persone affette da porfiria neurologica. Tuttavia, le porfirine possono aumentare anche a causa di molteplici altre condizioni e patologie. Inoltre, i livelli di porfirine possono diminuire e rientrare all’interno dei valori di riferimento nel periodo di tempo che intercorre tra un attacco e quello successivo. L’interpretazione del pattern può essere difficile e richiede personale esperto.

Se i risultati dei test iniziali sono negativi, allora è improbabile che il paziente sia affetto da porfiria. Il riscontro di test di primo livello positivi deve però essere seguito da ulteriori test di conferma.

ALA = Acido aminolevulinico; PBG = Porfobilinogeno; URO = Uroporfirine; COPRO = Coproporfirine; PROTO = Protoporfirine

*può aumentare solo durante un attacco acuto

Tabella adattata da: "Iron and porphyrin metabolism," Clinical Chemistry: Theory, Analysis and Correlation, per gentile concessione di William E. Schreiber, MD.

Nel caso in cui vengano eseguiti anche i test enzimatici, la presenza di ridotti livelli degli enzimi può confermare la diagnosi. Per esempio, la diminuzione della porfobilinogeno deaminasi può confermare la diagnosi di porfiria intermittente acuta.

La presenza di mutazioni genetiche conferma la presenza di porfiria ereditaria all’interno di una famiglia. Tuttavia, i test genetici non sono in grado di fornire indicazioni circa la possibilità o meno che il paziente sviluppi i segni e sintomi della patologia, né la loro entità. Fortunatamente, la maggior parte dei portatori di alterazioni genetiche non svilupperà mai un attacco.

La diagnosi di porfiria può risultare difficoltosa. Si tratta di patologie rare, i cui segni e sintomi possono essere facilmente scambiati con quelli presenti in altre patologie più diffuse.

Una grande varietà di farmaci, l’alcool ed altri fattori ambientali come abitudini alimentari, stress e malattie, possono scatenare attacchi acuti di porfiria neurologica in coloro che presentano la malattia latente o inattiva. Allo stesso modo, l’esposizione al sole può provocare lesioni cutanee in pazienti con porfiria cutanea.

L’attenzione al mantenimento di uno stile di vita volto ad evitare i fattori scatenanti é il modo più efficace per minimizzare gli effetti della porfiria.

Alcuni laboratorio possono misurare le porfirine su plasma, bile o altri liquidi; tuttavia, questo tipo di analisi non è solitamente necessaria per stabilire la diagnosi.

Nella maggior parte dei casi no, poiché la porfiria può rimanere quiescente. Tuttavia, è importante diagnosticare una porfiria latente in persone con anamnesi familiare positiva per queste patologie, al fine di fornire trattamenti e terapie farmacologiche, così come per evitare eventuali farmaci e fattori in grado di scatenare la comparsa di segni e sintomi.

No, questi test richiedono strumenti specialistici e molta attenzione nell’interpretazione. Alcuni possono essere svolti in un laboratorio ospedaliero mentre altri possono aver bisogno di essere inviati ad un laboratorio di riferimento.

L’esecuzione del test in un campione estemporaneo di urina è utile come test di screening. La positività al test di screening richiede però la ripetizione del test su un campione di urine delle 24 ore, il quale fornisce una misura più accurata della quantità di porfirine escrete nell'urina.

Potrebbe trattarsi di una patologia latente o, altrimenti, di una diagnosi errata. In passato, i test per le porfirine non erano molto accurati ed è verosimile che alcuni pazienti abbiano ricevuto diagnosi non corrette.

Le informazioni riguardanti i farmaci sicuri per la porfiria sono incomplete. Le porfirie sono un gruppo di patologie rare e negli ultimi anni sono stati introdotti sul mercato molti nuovi farmaci. Per questo motivo, le informazioni sono spesso incomplete o discordanti, poiché non si può essere certi della sicurezza di un farmaco fintanto che questo non venga testato su un numero sufficiente di pazienti affetti da quella patologia.

2020 review performed by Grace R. Williams, PhD, Virginia Commonwealth University Health System, Assistant Professor, Division of Clinical Pathology, Toxicology Laboratory Director, Clinical Chemistry Laboratory Associate Director.

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