Noto anche come
Tiopurina Metiltransferasi
TPMT RBC
TPMT genotipo
TPMT fenotipo
Nome ufficiale
Tiopurina S-Metiltransferasi, genotipo e fenotipo
Ultima Revisione:
Ultima Modifica:
20.05.2018.
In Sintesi
Perché Fare il Test?

Per rilevare la carenza da tiopurina metiltranferasi (TPMT) e determinare il rischio di sviluppare gravi effetti collaterali in caso di trattamento con i farmaci immunosoppressori contenenti tiopurina come azatioprina, mercaptopurina, e tioguanina.

Quando Fare il Test?

In genere prima del trattamento con farmaci contenenti tiopurina; si tratta di esami specialistici e non di routine.

Che Tipo di Campione Viene Richiesto?

Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio o un tampone orale.

 

Il Test Richiede una Preparazione?

Per la misura dell’attività enzimatica (TMPT fenotipo), il test dovrebbe essere effettuato prima di assumere il farmaco, il quale potrebbe interferire sul risultato. Per il test genetico (TPMT genotipo) non è necessaria alcuna preparazione.

L’Esame

La tiopurina metiltransferasi (TPMT) è un enzima in grado di rompere (metabolizzare) una classe di farmaci chiamata tiopurine. Questi farmaci vengono utilizzati come immunosoppressori e possono essere prescritti per il trattamento di molteplici patologie o disordini ematici (ad es. leucemia). Prima della somministrazione di questi farmaci infatti vengono effettuati dei test volti a determinare la presenza e l’attività enzimatica del TPMT al fine di valutare la capacità del paziente di metabolizzare il farmaco.

Esempi di tiopurine sono azatioprina, mercaptopurina, e tioguanina. Questi farmaci vengono impiegati nel trattamento di leucemia linfoblastica acuta, malattia infiammatoria intestinale e patologie autoimmuni. Inoltre possono essere prescritti in seguito a trapianto d’organo per la prevenzione del rigetto. Nel caso in cui un paziente presenti un’attività enzimatica di TPMT bassa, non sarà capace di metabolizzare correttamente il farmaco con la probabile conseguente comparsa di gravi effetti collaterali.

Circa una persona ogni 300 è gravemente carente di TPMT ed è stato stimato che circa il 10% della popolazione statunitense abbia livelli di TPMT più bassi del normale. Queste persone presentano un rischio maggiore di sviluppare effetti collaterali tossici per l’assunzione di tiopurine, che possono includere mielosoppressione (soppressione del midollo osseo) e/o grave diminuzione dei livelli di cellule ematiche (tossicità ematopoietica). Questi effetti collaterali possono determinare conseguenze molto gravi sulla salute dei pazienti trattai e sono anche potenzialmente letali. La comparsa di questi effetti collaterali può però essere evitata effettuando questo test prima dell’eventuale somministrazione del farmaco.

Esistono due possibili metodi per determinare la presenza di fattori di rischio correlati alla somministrazione di tiopurine:

  • Test dell’attività di TPMT (fenotipo) – questo metodo valuta il livello di attività del TPMT nei globuli rossi dei pazienti testati. Sulla base del risultato ottenuto riguardante l’attività enzimatica della TPMT, al paziente può essere prescritto un dosaggio standard di tiopurine o un dosaggio ridotto se non addirittura l’utilizzo di farmaci alternativi.
  • Test genetico del TPMT (genotipo) – il test genetico è in grado di identificare la variazione genetica nel gene codificante per TPMT (gene TPMT) e quindi di definire il rischio di ciascuna persona di sviluppare effetti collaterali in caso di assunzione di tiopurine. Ciascuna persona possiede due copie del gene TPMT. La maggior parte di queste possiede due copie normali, cosiddette “wild type”, in grado quindi di produrre quantità sufficienti di enzima. In circa il 10% delle persone sono invece presenti una copia “wild type” e una alterata (eterozigoti) associata alla diminuzione dei livelli di TPMT e ad un’attività intermedia. In circa una persona su 300 invece, sono presenti due copie alterate del gene TPMT (omozigoti) con la conseguente assenza o quasi di attività enzimatica. Sebbene esistano moltissime variazioni possibili sul gene TPMT, ne esistono cinque particolarmente importanti per la loro associazione con la carenza di TPMT. La maggior parte delle metodiche è stata progettata per rilevare una di queste cinque variazioni sebbene ne siano identificabili molte altre.

Il test genetico è quindi in grado di fornire informazioni riguardo la capacità di un individuo di metabolizzare un farmaco contenente tiopurina ma non è in grado di misurare effettivamente la quantità di TPMT presente nell’organismo. Questa può infatti essere influenzata anche dalla variabilità intra-individuale nella produzione di TPMT o dalla variabilità etnica, pur in persone caratterizzate dallo stesso assetto genetico per il gene TPMT.

È di recente sviluppo un terzo metodo in grado di misurare i prodotti del metabolismo della tiopurina, utile per il monitoraggio della terapia e la valutazione della corretta dose da somministrare. Per maggiori informazioni si rimanda alla sezione “Domande frequenti”.

Accordion Title
Come e Perché
  • Come viene raccolto il campione per il test?

    Per la misura dell’attività enzimatica e per il test di genotipizzazione viene prelevato un campione di sangue venoso dal braccio. In alternativa, per il solo test genetico, è possibile utilizzare un campione di cellule prelevato tramite un tampone orale.

  • Esiste una preparazione al test che possa assicurare la buona qualità del campione?

    Per la misura dell’attività enzimatica (TMPT fenotipo), il test dovrebbe essere effettuato prima di assumere il farmaco, il quale potrebbe interferire sul risultato. Per il test genetico (TPMT genotipo) non è necessaria alcuna preparazione.

  • Quali informazioni è possibile ottenere?

    Il test per la misura dell’attività della tiopurina metiltransferasi (TPMT) o quello per la rilevazione di varianti genetiche del gene codificante per la TPMT, vengono effettuati prima della somministrazione di farmaci contenenti tiopurina al fine di valutare il rischio dei pazienti di sviluppare effetti collaterali dovuti alla terapia con questi farmaci.

    Le persone con una bassa attività enzimatica presentano un rischio maggiore di sviluppare effetti collaterali mentre quelli con gravi deficit molto probabilmente svilupperanno gravi effetti collaterali come la soppressione del midollo osseo (mielosoppressione). La mielosoppressione comporta l’incapacità del midollo osseo di produrre un numero sufficiente di globuli rossi, piastrine e leucociti. Questo determina una significativa diminuzione nel numero di cellule circolanti portando a complicanze come l’anemia, la presenza di infezioni serie e ricorrenti o l’eccessiva tendenza al sanguinamento, tali da essere anche pericolose per la vita.

    Le tiopurine come azatioprina, mercaptopurina, e tioguanina sono farmaci prescritti nel trattamento di malattie come la leucemia linfoblastica acuta (LLA), la malattia infiammatoria intestinale e le patologie autoimmuni. Inoltre possono essere prescritti dopo un trapianto d’organo per la prevenzione del rigetto.

  • Quando viene prescritto?

    Il clinico può richiedere la misura dell’attività enzimatica del TPMT o la genotipizzazione del gene TPMT prima della somministrazione al paziente di una terapia con tiopurine. Talvolta il test genetico può essere richiesto in persone in trattamento con tiopurine che abbiano sviluppato effetti collaterali come la diminuzione del numero di leucociti.

  • Cosa significa il risultato del test?
    Test del fenotipo TPMT
    • Le persone con attività TPMT lieve o assente sono a maggior rischio di sviluppare effetti collaterali in seguito all’assunzione di tiopurine. In genere il clinico somministra una terapia alternativa. Talvolta può scegliere di utilizzare tiopurina a basse dosi.
    • Un’attività bassa o intermedia di TPMT determina comunque un rischio aumentato di sviluppare effetti collaterali tossici. In questi casi il clinico prescrive una terapia con tiopurina a basso dosaggio.
    • Le persone con un’attività TPMT normale vengono trattate con dosaggi standard del farmaco.
       
    Test del genotipo di TPMT
    • Il test genetico rileva delle variazioni nel gene TPMT in grado di valutare l’attività di TPMT e quindi il rischio di sviluppare effetti collaterali dovuti alla carente attività di TPMT.
    • Le persone con due copie “wild type” del gene TPMT producono una quantità sufficiente di TPMT e sono a basso rischio di sviluppare effetti colaterali tossici. Pertanto vengono trattati con dosaggi standard.
    • Le persone eterozigoti ossia con un gene normale ed uno con un’alterazione correlata con la diminuzione di TPMT, producono quantità intermedie di TPMT. In circa il 30-60% delle persone eterozigoti, la somministrazione di dosaggi standard di tiopurine determina lo sviluppo di effetti collaterali tossici. Pertanto a queste persone dovrà essere prescritto un dosaggio inferiore di farmaco ma non sarà necessario l’utilizzo di farmaci alternativi.
    • Le persone omozigoti ossia con due copie varianti del gene TPMT, produrranno quantità piccolissime o nulle di TPMT. Di conseguenza il trattamento con tiopurine determinarà nel 100% dei casi lo sviluppo di effetti collaterali molto gravi come la mielosoppressione. Per questa categoria di pazienti dovrà essere prevista una terapia alternativa alle tiopurine.
    • I test genetici in genere rilevano le varianti genetiche più comuni associate con la carenza di TPMT. È possibile che una persona presenti una variante rara e quindi non rilevabile dal test utilizzato ma che quindi svilupperà gli effetti collaterali tossici in seguito all’assunzione di tioprine.
  • C’è altro da sapere?

    L’attività enzimatica di TPMT viene misurata nei globuli rossi pertanto il test non deve essere effettuato in persone che abbiano da poco ricevuto una trasfusione di sangue poiché fornirebbe un risultato inaccurato.

    Oltre all’assetto genetico, esistono altri fattori in grado di influenzare il rischio di tossicità sul midollo osseo dei farmaci con tiopurina. Anche l’interazione con alcuni farmaci è in grado di inibire l’attività di TPMT. Questi farmaci includono naprossene, ibuprofene, ketoprofene, furosemide, sulfasalazina, mesalamina, olsalazina, acido mefenamico, diuretici tiazidici, e gli inibitori di acido benzoico. Gli inibitori di TPMT possono contribuire a risultati falsamente bassi pertanto le persone non dovrebbero assumere questi farmaci fino a 48 ore prima dell’esecuzione del test.

    Sebbene il genotipo TPMT sia in grado di predire il rischio di mielosoppressione, questo test non può sostituire l’emocromo nel monitoraggio in corso di trattamento con tiopurine per la rilevazione dell’eventuale mielosoppressione. L’emocromo viene pertanto richiesto di routine nell’ambito del monitoraggio dei pazienti in trattamento con questi farmaci e di tutti i farmaci in grado di influenzare il midollo osseo.

    Alcune persone potrebbero avere livelli elevati di attività di TPMT. Sebbene questo possa influenzare l’efficacia del trattamento con tiopurine, non esistono ancora linee guida riguardanti i protocolli terapeutici da applicare in questi casi.

Accordion Title
Domande Frequenti
  • Cosa sono i metabolite delle tiopurine e come sono correlate con i test TPMT?

    Durante il monitoraggio della terapia con tiopurine, il clinico può richiedere il test dei metaboliti della tiopurina. La misura dei metaboliti è un altro metodo per verificare l’eventuale accumulo nel sangue di prodotti tossici del farmaco. Il test del genootipo e del fenotipo del TPMT vengono prescritti prima della somministrazione della prima dose del farmaco, per la valutazione del dosaggio terapeutico. I metaboliti vengono invece misurati in corso di terapia al fine di, eventualmente, effettuare variazioni sul dosaggio stabilito per evitare la comparsa di effetti collaterali tossici.

  • Quali sono i pro e i contro dei test del fenotipo e del genotipo di TPMT?

    Le organizzazioni scientifiche internazionali non trovano accordo sulla raccomandazione di un test piuttosto che di un altro. Per esempio:

    • L’FDA statunitense (Food and Drug Administration) raccomanda l’esecuzione di entrambi i test prima della somministrazione di azatioprina e mercaptopurina
    • L’American College of Gastroenterology invece indica una preferenza per l’utilizzo del test del fenotipo di TPMT nei pazienti in trattamento con tiopurine per la colite ulcerosa
       

    Questo determina l’assenza di line guida univoche riguardo l’utilizzo di questi test.

Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

Linnea Baudhuin, Phd, DABMG. Assistant Professor of Laboratory Medicine. Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN.

Nguyen et al. (May 15, 2011). Thiopurine methyltransferase (TPMT) genotyping to predict myelosuppression risk. PLoS Currents. Evidence on Genomic Tests. Available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3094768/ through http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Accessed March 2013.

(2013). Thiopurine Methyltransferase, Red Blood Cell. ARUP Laboratories. Available online at http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0092066.jsp through http://www.aruplab.com. Accessed March 2013.

(Updated Oct. 2011). TPMT Genotype. Quest Diagnostics.Available online at http://www.questdiagnostics.com/testcenter/testguide.action?dc=TS_TPMT_Genotype through http://www.questdiagnostics.com/. Accessed March 2013.

Azathioprine Metabolism and TPMT. Medscape. Availabe online at http://emedicine.medscape.com/article/1829596-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed March 2013.

(2003) Relling, M. Genetics and Anti-Leukemia Therapy: The TPMT Story. American Childhood Cancer Organization. Available online at http://www.acco.org/Information/tpmt.aspx through http://www.acco.org. Accessed April 2013.

Bruns D, Ashwood E, Burtis C, eds (2007). Fundamentals of Molecular Diagnostics, Saunders Elsevier, St. Lous, Missouri, Pp 200-203.

Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni

Dr. Jonathon Berg. City Hospital, Birmingham, England.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC. Pp. 479.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. Pp. 1420.

(2008 July). Thiopurine Methyltransferase, Red Blood Cell. ARUP Laboratories Technical Bulletin [On-line information]. PDF available for download at http://www.aruplab.com/Testing-Information/resources/TechnicalBulletins/Thiopurine%20Methyltransferase,%20Red%20Blood%20Cell.pdf through http://www.aruplab.com. Accessed on 1/4/09.

Ansari, A.et. al (2008 December 17). Prospective Evaluation of the Pharmacogenetics of Azathioprine in the Treatment of Inflammatory Bowel Disease [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/584257 through http://www.medscape.com. Accessed on 1/4/09.

Aberra, F. and Lichtenstein, G. (Review Article: Monitoring of Immunomodulators in Inflammatory Bowel Disease. Medscape from Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21 (4): 307-319. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/499922_1 through http://www.medscape.com. Accessed on 1/4/09.

Derijks, L. et. al. (2006 September 26). Thiopurines in Inflammatory Bowel Disease. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/543562 through http://www.medscape.com. Accessed on 1/4/09.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER and Bruns DE, eds. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2006, Pg 1273.