Noto anche come
Test da avvelenamento
Nome ufficiale
Screening tossicologico in emergenza
Ultima Revisione:
Ultima Modifica:
22.05.2018.
In Sintesi
Perché Fare il Test?

Per rilevare, quantificare e talvolta monitorare farmaci e/o droghe d’abuso responsabili di sintomi acuti da overdose; i risultati ottenuti durante lo screening tossicologico eseguito in emergenza hanno perlopiù un fine terapeutico; nel caso in cui i risultati del test debbano essere utilizzati per procedimenti legali, allora nella raccolta, stoccaggio ed esecuzione del test devono essere rispettate le norme e procedure legali (forensi).

Quando Fare il Test?

Nel caso in cui si presenti al pronto soccorso un paziente in regime di emergenza con sintomi quali delirio, difficoltà respiratorie, nausea, agitazione, convulsioni, aritmia, odori caratteristici o temperatura corporea aumentata e che il clinico sospetti essere associati a farmaci o droghe d’abuso; in seguito ad overdose accertata, ad intervalli regolari per il monitoraggio del paziente.

Che Tipo di Campione Viene Richiesto?

Un campione di sangue venoso prelevato dal braccio, un campione di urine o talvolta un campione di aria espirata; raramente saliva o altri fluidi corporei.

Il Test Richiede una Preparazione?

No, nessuna.

L’Esame

L’overdose può essere causata da molti farmaci, farmaci da banco (acquistabili senza la necessità di una ricetta medica), da droghe illegali o anche da prodotti per la casa. Lo screening tossicologico eseguito in regime d’emergenza può essere richiesto per uno o più farmaci/droghe nel caso in cui il clinico del pronto soccorso voglia rilevare, valutare o monitorare la presenza di un’overdose.

I farmaci e le sostanze ingerite o assorbite sono generalmente metabolizzate al livello epatico e quindi eliminate dall’organismo perlopiù tramite le urine. La velocità con la quale queste sostanze vengono metabolizzate dipende da una serie di fattori, tra i quali l’età, il peso, il sesso, l’assunzione di cibo e la presenza di patologie concomitanti nel paziente.  Inoltre, lo sviluppo di tossicità dipende dal tipo di sostanza assorbita o ingerita.

Alcune sostanze possono sviluppare una sintomatologia solo se presenti ad alte concentrazioni o comunque al di sopra delle concentrazioni terapeutiche. Alcuni esempi comuni includono:

  • Acetaminofene (paracetamolo) – presente in molti farmaci da banco; nel caso di assunzione in dosi eccessive può determinare grave danno epatico
  • Aspirina (salicilati) – ad alte concentrazioni può determinare uno sbilanciamento dell’equilibrio acido-base
  • Farmaci terapeutici – utilizzati cronicamente per trattare varie patologie come l’insufficienza cardiaca o l’epilessia

Alcune sostanze possono determinare la comparsa della sintomatologia da overdose sia a basse che ad alte concentrazioni, con modalità dipendenti dallo stato della persona che le ha assunte. Gli utilizzatori cronici di alcune sostanze come le droghe d’abuso o l’alcol possono sviluppare una tolleranza a queste sostanze, che permette loro di assumerne quantità maggiori rispetto a chi le assume per la prima volta.

Esistono poi sostanze tossiche a qualsiasi concentrazione ed alcune i cui metaboliti sono tossici. Tra queste:

  • Alcol tossici come il metanolo e il propanolo
  • Etilen-glicole (sostanza anticongelante)

L’ingestione di una grande varietà di altri farmaci, droghe o sostanze può causare tossicità acuta. Questo articolo si limita a citare i farmaci e le sostanze più comunemente testate all’interno dei laboratori. Di seguito vengono raggruppate alcune categorie di sostanze frequentemente testate:

Farmaci acquistabili con o senza prescrizione medica

L’overdose in questi casi può essere dovuta a:

  • Ingestione di quantità eccessive del farmaco
  • Interazione con altri farmaci
  • Diminuzione della capacità dell’organismo di eliminare e/o metabolizzare il farmaco. Molti farmaci vengono metabolizzati a livello epatico dove il farmaco viene modificato permettendone l’eliminazione tramite le urine. Se la funzionalità renale od epatica è compromessa, allora i farmaci e/o i loro metaboliti possono accumularsi nell’organismo.

Un esempio classico di farmaco “da banco” con metaboliti tossici è il paracetamolo, un farmaco spesso presente in molti antidolorifici. Uno dei metaboliti del paracetamolo è tossico per il fegato, ma questo riesce a detossificare il farmaco in dosi terapeutiche. Tuttavia l’assunzione di più paracetamolo di quanto il fegato ne possa metabolizzare determina l’accumulo dei metaboliti tossici con conseguente danno epatico e, in taluni casi, insufficienza epatica.

Droghe

Spesso l’assunzione di droghe illegali determina overdose. I tipi di droghe rilevate in regime di emergenza dipendono dalla prevalenza del loro utilizzo nella comunità e dalla loro capacità di determinare la comparsa di una sintomatologia acuta, se assunte da sole o in concomitanza con altre sostanze. Alcune droghe d’abuso derivano da sostanze utilizzate a scopo terapeutico, come l’ossicodone e le anfetamine. Altre ancora, come il gamma-idrossibutirrato (GHB), possono causare sintomatologia acuta ( perdita di coscienza) ma, in questo caso, il farmacoviene metabolizzato così rapidamente che l’utilizzo di test per la sue rilevazione spesso è privo di utilità. Per maggiori dettagli si rimanda alla pagina “Droghe d’abuso”.

Prodotti per la casa

Esistono molteplici prodotti per la casa che possono essere ingeriti accidentalmente o dei quali si può abusare. Quelli più comunemente rilevati durante gli screening tossicologici in regime d’emergenza includono il metanolo, l’alcol isopropilico e l’etilenglicole (anticongelante), che alcune persone ingeriscono come sostituti dell’etanolo. Anche altri veleni, come rodenticidi, spray e prodotti per la pulizia, insetticidi e metalli pesanti, possono avere effetti tossici.

Accordion Title
Come e Perché
  • Come viene raccolto il campione per il test?

    Tramite un prelievo di sangue venoso dal braccio. Il campione di urina o di saliva viene raccolto in un contenitore pulito. Il campione di aria espirata viene raccolto soffiando dentro uno strumento attraverso un tubo.

  • Esiste una preparazione al test che possa assicurare la buona qualità del campione?

    No, il test non richiede alcuna preparazione.

  • Quali informazioni è possibile ottenere?

    Lo screening tossicologico in regime d’emergenza viene effettuato per rilevare, quantificare e talvolta monitorare farmaci e/o droghe d’abuso in persone con:

    Questo test viene utilizzato come supporto alle scelte terapeutiche. Una volta effettuata la diagnosi, il test può essere utilizzato per il monitoraggio dell’efficacia della terapia e/o per il monitoraggio dei livelli della sostanza nel circolo ematico o nell’intero organismo.

    Il primo scopo di questi test riguarda la scelte terapeutiche. Talvolta questo test può essere utilizzato nell’ambito di approfondimenti di tipo legale, come nella definizione delle cause di decesso, nella definizione dell’eventuale assunzione di droghe in caso di incidente o per altri motivi analoghi. In questi casi, il laboratorio deve seguire delle specifiche procedure legali (forensi) per la raccolta e la manipolazione del campione, l’esecuzione del test e la refertazione dei risultati.

    In presenza di pazienti per i quali si sospetti un’overdose o l’assunzione di sostanze tossiche, possono essere utilizzati diversi approcci. L’esecuzione dei test dipende dalla situazione e dalle procedure standard adottate. Il clinico deve richiedere i test sulla base della loro utilità clinica, scegliendo quelli utili, ottenibili in tempi rapidi e i cui risultati possano essere utilizzati nella scelta degli approcci terapeutici.  La decisione riguardante la scelta dei test da eseguire può dipendere dal tempo necessario all’esecuzione del test, dalla sua sensibilità e specificità, dalla capacità di fornire risultati quantitativi ed dalla disponibilità di trattamenti specifici volti al trattamento efficace del paziente.

    Un approccio decisionale riguardante i test da richiedere in regime d’emergenza può essere quello di richiedere i test in due fasi. Gli esami di primo livello includono un gruppo di test in grado di fornire dei risultati in meno di un ora, come:

    • Acetaminofene (paracetamolo) – richiesto spesso perché molto comune e spesso inosservato. I pazienti possono inizialmente essere asintomatici o con solo lievi sintomi fino al momento della comparsa dell’insufficienza epatica. Esiste una terapia per l’overdose da paracetamolo ma deve essere somministrata entro poche ore dall’ingestione.
    • Salicilati – questo test può essere richiesto in pazienti con sintomi indicativi della presenza di un’overdose, come lo squilibrio acido-base, o nel caso in cui sia nota l’ingestione di quantità eccessive di salicilati.
    • Alcol etilico (etanolo) – in genere viene eseguito un test del respiro tramite dispositivi portatili. L’esecuzione del test su un campione di sangue necessita invece dell’invio del campione al laboratorio.
    • Metanolo – questo test non è disponibile immediatamente in tutti i laboratori. Nel caso in cui si sospetti un’intossicazione da metanolo, può essere richiesto un test di osmolalità sierica per calcolare il Gap osmotico. Questo indica l’aumento del numero di particelle osmoticamente attive nel sangue oltre quello che viene considerato un livello normale e che aumenta in caso di presenza nel sangue di etanolo, metanolo o etilenglicole.
    • Etilenglicole (anticongelante) – anche questo richiede il calcolo del gap osmotico che aumenta anche in seguito all’ingestione di questa sostanza
    • Test del ferro – richiesto in genere in caso di sospetta overdose di ferro nei bambini o nei neonati.
       

    Non tutti i test vengono richiesti in tutti i pazienti, ma il pannello di esami viene scelto dal clinico sulla base del sospetto diagnostico.
    Alcuni test inclusi tra quelli di primo livello, possono essere richiesti nel monitoraggio di alcuni farmaci i cui livelli terapeutici ricadono entro strette finestre terapeutiche e quindi per i quali anche piccoli aumenti possono determinare tossicità. Tra questi:

    • Carbamazepina, spesso prescritta per convulsioni e dolore di tipo neurologico
    • Digossina, un farmaco cardiaco
    • Litio, un farmaco psichiatrico
    • Fenobarbital, prescritto per il controllo degli eventi convulsivi o per ridurre gli stati d’ansia
    • Fenitoina, utilizzato nel trattamento e nella prevenzione delle convulsioni
    • Teofilina, utilizzato per prevenire e trattare la dispnea, la mancanza di respiro o il senso di costrizione toracica  causate da asma, bronchite cronica, enfisema e altre malattie polmonari.
    • Acido valproico, prescritto come anticonvulsivo, per i disordini bipolari e per prevenire l’emicrania.
       

    In genere questi test vengono richiesti solo nei pazienti per i quali è nota una terapia con questi farmaci o nel caso esista il sospetto dell’ingestione degli stessi.

    Ciascun ospedale deve poi avere a disposizione un pannello di esami basati sulla conoscenza e le necessità della comunità alla quale si riferisce.

    I test di secondo livello includono test per alcune classi di droghe d’abuso, come la cocaina, gli oppiacei, le anfetamine, i barbiturici e gli antidepressivi triciclici. La sensibilità e la specificità di questi test è migliorata in maniera considerevole ma l’interpretazione dei risultati richiede comunque la valutazione delle condizioni cliniche del paziente.

    Sono anche disponibili test di conferma che però di solito non vengono richiesti poiché non sufficientemente rapidi da poter essere utilizzati nell’ambito delle scelte terapeutiche.

    Esistono poi altri test che possono essere richiesti per valutare lo stato di salute complessivo dei pazienti al fine di distinguere tra un’overdose e la presenza di altre possibili cause per i sintomi riportati. Questi includono:

    • Elettroliti, lattati ed emogasanalisi per valutare lo stato dell’equilibrio acido-base e l’ossigenazione del paziente
    • Urea e creatinina per la valutazione della funzionalità renale
    • Pannello epatico, per la valutazione della funzionalità epatica
    • Glicemia per determinare lo stato  di ipo- o iper-glicemia
  • Quando viene prescritto?

    Il test può essere richiesto nel caso in cui un paziente afferente al pronto soccorso presenti sintomi acuti di overdose. I sintomi possono variare in base al tipo di sostanze assunte, all’assunzione contemporanea di una o più sostanze, al momento dell’assunzione ed alla quantità ingerita. Due persone, nonostante abbiano assunto le stesse sostanze e in quantità uguali, possono mostrare una sintomatologia diversa.

    segni e sintomi includono:

    • Variazioni dello stato di coscienza e del comportamento, come stato confusionale, agitazione, paranoia, panico, presenza di allucinazioni, delirio, letargia, convulsioni, perdita di coscienza fino al coma
    • Variazioni della temperatura corporea: iper- o ipo-termia associate a pallore o arrossamento della pelle, con la presenza o meno di sudorazione
    • Variazioni della respirazione, segni di alterazione dell’equilibrio acido-base, difficoltà respiratorie o insufficienza respiratoria
    • Aritmie e variazioni della pressione sanguigna, con ipo- o iper-tensione
    • Nausea o vomito
    • Convulsioni
    • Difficoltà di parola e visione appannata
    • Odori caratteristici
       

    Questi test vengono richiesti nel caso in cui sia nota la sostanza assunta. Qualora venga rilevata un’overdose dovuta a farmaci assunti per una terapia ma non sia noto il momento dell’assunzione, allora il test può essere ripetuto dopo alcune ore per rilevare l’eventuale aumento delle concentrazioni ematiche del farmaco.

    Il test dell’osmolalità e il Gap osmolare possono essere richiesti nel caso in cui si sospetti l’ingestione di metanolo o etilenglicole.

    Sia in fase iniziale che ad intervalli regolari, possono anche essere richiesti una serie di test, trai quali gli elettroliti, l’urea, la creatinina e il pannello epatico, necessari alla valutazione dell’equilibrio e della funzionalità degli organi e per verificare il ritorno dei valori all’interno di relativi intervalli di riferimento.

  • Cosa significa il risultato del test?

    I risultati di questi test devono essere sempre valutati con attenzione e in accordo con i segni e sintomi clinici del paziente. Per molti farmaci, droghe e sostanze tossiche esistono degli intervalli di riferimento e delle soglie oltre le quali queste sostanze sono potenzialmente tossiche, ma le persone possono sviluppare effetti collaterali e/o tossici anche in presenza di concentrazioni considerate all’interno degli intervalli di riferimento e comunque non tossiche.

    I sintomi possono essere influenzati anche dall’assunzione di altre sostanze, dall’età e dallo stato di salute del paziente. Inoltre, la presenza di un risultato positivo per una certa sostanza non implica necessariamente che i sintomi sia dovuti ad essa.

    La concentrazione delle sostanze/farmaci/droghe possono non essere correlate con l’entità dei sintomi. In linea generale tuttavia, la maggior parte delle persone non hanno sintomi in presenza di concentrazioni terapeutiche dei farmaci o possono sviluppare sintomi a concentrazioni tossiche.

    È importante sottolineare che i livelli stabiliti e le unità di misura possono variare da laboratorio a laboratorio. È importante valutare le concentrazioni in accordo con gli intervalli di riferimento forniti dal laboratorio che esegue il test. Di seguito sono elencati alcuni esempi di intervalli terapeutici e valori soglia di tossicità:

    Farmaco/Sostanza

    Risultato

    Interpretazione risultati

    Paracetamolo

    10-20 μg/mL

    Livello terapeutico

     

    Meno di 150 μg/mL 4 ore dopo l’ingestione

    Basso rischio di danno epatico

     

    Maggiore di 200 μg/mL 4 ore dopo l’ingestione o maggiore di 50 μg/mL  12 ore dopo l’ingestione

    Livelli tossici associati con danno epatico

    Aspirina (Acido acetil-salicilico, salicilati)

    10-100 μg/mL

    Livelli terapeutici come antidolorifici

     

    100-300 μg/mL

    Livelli anti-infiammatori; possono influenzare la funzionalità gastrica; a livelli aumentati può causare mal di testa, sordità, vertigini e acufene

     

    250-400 μg/mL

    Potenzialmente tossico; può causare vomito e iperventilazione

     

    Maggiore di 500 μg/mL

    Considerato tossico

    Etanolo

    Maggiore di 50 mg/dL (>0.08%)

    Limite legale di intossicazione in Italia

     

    50-250 mg/dL (0.05%-0.25%)

    Compromissione crescente e depressione del sistema nervosa centrale

     

    Maggiore di 250 mg/dL
    (>0.25%)

    Potenzialmente letale

  • C’è altro da sapere?

    Talvolta questo test può essere utilizzato nell’ambito di approfondimenti di tipo legale (forense). In questo caso devono essere applicate delle particolari procedure per la raccolta e la manipolazione del campione, per l’esecuzione dei test e per le modalità di refertazione. A questo scopo:

    • Qualsiasi campione raccolto, incluso il sangue e le urine, deve essere raccolto in contenitori che devono essere sigillati.
    • Qualunque persona raccolga, trasporti ed esegua i test deve essere registrata su un documento chiamato “catena di custodia”
    • I risultati positivi devono essere riferiti immediatamente per facilitare il trattamento del paziente in emergenza ma il test deve essere confermato tramite l’esecuzione di un secondo test
       

    Talvolta, alcune patologie, come il diabete non controllato, possono determinare la comparsa di alcuni sintomi analoghi all’overdose.

    La maggior parte dei trattamenti e gli antidoti utilizzati in caso di overdose devono essere somministrati entro poche ore dal momento dell’ingestione. I trattamenti possono avere lo scopo di prevenire la formazione dei metaboliti tossici, come nel caso del paracetamolo, del metanolo e dell’etilenglicole, o di legare il farmaco/sostanza, come nel caso di overdose da digossina.

    Le persone in overdose devono essere monitorate strettamente. Infatti possono andare improvvisamente incontro a variazioni dello stato di coscienza o a difficoltà respiratorie.

    Esistono altre procedure utili alla valutazione di persone con sospetta overdose o avvelenamento. Queste includono l’elettrocardiogramma, per la valutazione del battito cardiaco, e i test di diagnostica per immagini come la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata.

Accordion Title
Domande Frequenti
Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

2016 review performed by Adetoun A. Ejilemele, MB.ChB., DABCC, Clinical & Technical Consultant, Kaiser Permanente Regional Laboratory.

(August 3, 2015) Rhyee SH, Traub SJ & Grayzel J. General Approach to Drug Poisoning in Adults. UpToDate. Available online at http://www.uptodate.com/contents/general-approach-to-drug-poisoning-in adults?source=search_result&search=general+approach+to+drug+poisoning&selectedTitle=1~150. Accessed on 2/2/2016.

Erdmann A, Werner D, Hugli O & Yersin B. Focused Use of Drug Screening in Overdose Patients Increases Impact on Management. Swiss Med Wkly. 2015; 145w14242. Available online at http://www.smw.ch/content/smw-2015-14242/. Accessed 2/1/2016.

Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. McPherson RA & Pincus MR, eds 22nd Edition: Elsevier, St Louis, MO. Pp 329–364.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry & Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER & Bruns DE, eds. 5th Edition: Elsevier Saunders, Philadelphia, PA. Pp 1057–1107, 1109–1188.

(Aug 17, 2015) Centers for Disease Control and Prevention. Effects of Blood Alcohol Concentration. Available online at http://www.cdc.gov/motorvehiclesafety/impaired_driving/bac.html. Accessed 2/2/2016.

(August 27, 2015) Sivilotti MLA, Traub SJ, Grayzel J. Initial Management of the Critically Ill Adult with an Unknown Overdose. UpToDate. Available online at http://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-the-critically-ill-adult-with-an-unknown-overdose?source=search_result&search=general+approach+to+drug+poisoning&selectedTitle=2~150. Accessed 2/2/2016.

Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 361-364, 684-685.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (© 2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry: AACC Press, Washington, DC. Pp 469-475.

Wu, A. (© 2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, 4th Edition: Saunders Elsevier, St. Louis, MO. Pp 1238-1239, 1266-1273, 1284-1285, 1334-1355, 1344-1345, 1388, 1398-1401, 1428, 1436, 1456-1457, 1490-1491, and 1506-1507.

Olson, K., Editor (© 2004). Poisoning & Drug Overdose 4th Edition: McGraw-Hill Companies, Inc., U.S.A. Pp 66-69, 90-93, 148-150, 155-157, 190-193, 194-198, 207-209, 243-246, 283-286, 331-333, 354-356, 362-364, 486-487.

Wu, A. and McKay, C., Editors (© 2003). Recommendations For The Use Of Laboratory Tests To Support Poisoned Patients Who Present To The Emergency Department. The National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines [On-line information]. Available online through http://www.aacc.org.

Anthony S. Manoguerra, A. et. al. (© 2006). Valproic Acid Poisoning: an Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. American Association of Poison Control Centers [On-line information]. PDF available for download at http://www.aapcc.org/archive/FinalizedPMGdlns/Valproic%20Acid%20Poisoning%20Final.pdf.

Woolf, A. et. al. (2006 July 20). Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology (2007) 45, 203-233. [On-line information]. PDF available for download at http://www.aapcc.org/archive/FinalizedPMGdlns/TCA%20guideline%20for%20AAPCC.pdf.

Chyka, P. et. al. (2006 June 6). Salicylate poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management.Clinical Toxicology 45:2, 95-131. [On-line information]. PDF available for download at http://www.aapcc.org/archive/FinalizedPMGdlns/Salicylate%20guideline%20for%20AAPCC%202006-5-23.pdf.

Caravati, E. et. al. (19 April 2006). Long-acting anticoagulant rodenticide poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 45:1, 1-22. [On-line information]. PDF available for download at http://www.aapcc.org/archive/FinalizedPMGdlns/LAAR%20guideline%202006-4-19%20for%20Clin%20Toxicol.pdf.

Dart, R. et. al. (© 2006). Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus. Guideline for Out-of-Hospital Management. Clinical Toxicology 44:1-18, 2006 [On-line information]. PDF available for download at http://www.aapcc.org/archive/FinalizedPMGdlns/APAP%20-%20final%20guideline%209.9.05.pdf.

Caravati, E. et. al. (© 2005). Ethylene Glycol Exposure: an Evidence-Based Consensus. Guideline for Out-of-Hospital Management. Clinical Toxicology 43:327-345, 2005 [On-line information]. PDF available for download at http://www.aapcc.org/archive/FinalizedPMGdlns/ethylene%20glycol%20guideline.pdf.

Acetaminophen and children: Why dose matters. Mayo Clinic. Available online at http://www.mayoclinic.com/health/acetaminophen/HO00002. Last updated June 18, 2011. Accessed October 2, 2013.

Matthew D. Krasowski, MD, PhD. Toxic Alcohols: Practical Challenges in Laboratory Diagnosis of Ingestions. Clinical Laboratory News. Available online at http://www.aacc.org/publications/cln/2012/February/Pages/ToxicAlcohols.aspx. Published February 2012. Accessed October 7, 2013.

Phenobarbital. MedlinePlus. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682007.html. Last updated May 15, 2013. Accessed October 7, 2013.

Phenytoin. MedlinePlus. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682022.html. Last updated May 1, 2009. Accessed October 7, 2013.

Theophylline. MedlinePlus. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a681006.html. Last updated December 21, 2011. Accessed October 7, 2013.

Valproic Acid. MedlinePlus. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682412.html. Last updated September 15, 2013. Accessed October 7, 2013.

Drug Overdose. National Coalition Against Prescription Drug Abuse. Available online at http://ncapda.org/index.php?option=com_content&view=article&id=79:drug-overdose&catid=33:students&Itemid=7. Copyright 2013. Accessed October 7, 2013.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, eds. 4th edition, St. Louis: Elsevier Saunders; 2006, Pp 1288-1314, 1317-1348.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill, Pp 1840-1841.