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Ultima Modifica: 20.06.2018.

Cos'è la tubercolosi?

La tubercolosi (TBC) è una malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis. Nonostante possa interessare molti organi, la sede principale dell'infezione è rappresentata dai polmoni.

La tubercolosi è trasmessa per via aerea da persona a persona attraverso secrezioni respiratorie come lo sputo o l'aerosol rilasciati tossendo, starnutendo o respirando. Un solo colpo di tosse rilasciato da una persona con l'infezione attiva, può contenere anche 3.000 gocce contenenti il micobatterio tubercolare. Il contagio può avvenire inalando anche solo 10 o meno di questi batteri. Un individuo affetto da tubercolosi con infezione attiva, può infettare anche 10 o 15 persone, con le quali ha contatti stretti, nel corso di un anno.

Sebbene si tratti di un'infezione piuttosto contagiosa, non tutte le persone esposte vengono necessariamente infettate e non tutti coloro che sviluppano l'infezione, sono sintomatici. In questo caso si parla di infezione latente. Le persone con una TBC latente, sono di solito caratterizzate da un sistema immunitario forte in grado di impedire al micobatterio di moltiplicarsi. Queste persone sono asintomatiche e non sono infettive (non trasmettono la patologia ad altri). Tuttavia, è possibile che un'infezione latente subisca un processo di "riattivazione" e che il microrganismo cominci a moltiplicarsi. Questa eventualità riguarda circa il 10% degli individui con infezione latente, seppur in buona salute. Nel caso invece di persone con il sistema immunitario compromesso o indebolito, come coloro che sono malnutriti, affetti da diabete o da HIV/AIDS, o anche i fumatori, la probabilità di sviluppare l'infezione attiva è maggiore.

Nella TBC attiva, il micobatterio è in grado di moltiplicarsi sia nei polmoni che in altre aree dell'organismo. Ciò comporta la comparsa dei sintomi e la possibilità di infettare altre persone.

Sia l'infezione latente che quella attiva, possono essere trattate con terapia antibiotica che deve perdurare per diversi mesi. Se non trattata, la TBC può causare gravi danni all'organismo fino alla morte.

La TBC, nota anche come tisi, è stata la principale causa di morte per migliaia di anni. Prima della scoperta degli antibiotici, le persone che la contraevano venivano portate in ospedali a lunga degenza, chiamati sanatori, dove rimanevano per il resto della loro vita. Nonostante la sua incidenza sia drammaticamente diminuita, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che, nel mondo, la TBC in forma latente interessi ancora 1/3 della popolazione. Sempre secondo i dati dell'OMS, la TBC attiva rappresenterebbe ancora la principale causa di morte dovuta a infezione – uccidendo circa 1.5 milioni di persone all'anno, in maniera particolare nei paesi in cui l'HIV è endemica.

Secondo i dati ufficiali, in Italia, nel cinquantennio compreso tra il 1955 e il 2008, ci sarebbe stato un decremento dell'incidenza di TBC pari al 64%, passando da 12.247 a 4418 casi annuali. Anche nei più recenti documenti dell'OMS e dell'ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) relativi al 2018, l'Italia rientra ancora nei paesi a bassa incidenza, con una stima di meno di 20 casi ogni 100.000 abitanti. Nonostante il numero di casi sia in continua diminuzione, esistono categorie a rischio come i viaggiatori internazionali, i senzatetto e le persone che vivono in carceri, centri di accoglienza o qualsiasi altra soluzione abitativa condivisa da numerose persone.

Uno dei maggiori problemi mondiali nella gestione della TBC attiva, consiste nel progressivo aumento della percentuale di casi di TBC resistenti agli antibiotici utilizzati correntemente. In Italia, il 2.6% dei casi totali notificati, corrisponde a ceppi multiresistenti (multi drug resistent; MDR-TB) e quindi non trattabili con gli antibiotici utilizzati normalmente.

Questa situazione è la conseguenza di:

  • Uso inappropriato di antibiotici, in grado di far emergere ceppi MDR-TB
  • Inappropriato trattamento dei pazienti infetti da un ceppo MDR-TB. Una volta identificati, i ceppi MDR-TB devono essere trattati con l'appropriata terapia antibiotica; si tratta però di una terapia costosa, non sempre disponibile, e che richiede l'aderenza alla terapia per almeno due anni, oltre ad essere associata ad effetti collaterali più gravi rispetto alla terapia standard.
  • Alcuni ceppi MDR-TB sono resistenti anche ai farmaci utilizzati di solito come "seconda linea". Questi micobatteri sono noti come ceppi estremamente multiresistenti (XDR-TB) e sono risultati essere resistenti anche a farmaci come isoniazide e rifampicina, ai farmaci appartenenti alla classe del fluorochinolone e ad almeno uno dei tre farmaci "di seconda linea" iniettabili (amikacina, kanamicina o capreomicina). I casi di XDR-TB devono essere isolati e monitorati costantemente dalla comunità scientifica, in modo da limitarne la diffusione.
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Approfondimenti
  • Fattori di Rischio

    Non tutte le persone esposte alla tubercolosi (TBC) contraggono necessariamente l'infezione e non tutti coloro che vengono infettati, sviluppano la forma attiva della malattia. Il periodo di rischio maggiore di sviluppare l'infezione in persone con un'infezione latente, corrisponde al primo anno dopo il contagio. Le persone a maggior rischio di sviluppare una TBC conclamata sono:

    • Persone che vivono a stretto contatto con altre persone con TBC conclamata
    • Immigrati provenienti dalle aree del mondo nelle quali la TBC è endemica
    • Bambini di età inferiore ai 5 anni e positivi per i test di screening per la TBC
    • Persone che lavorano, che sono a contatto o che sono senzatetto, tossicodipendenti (in modo particolare che utilizzano droghe da assumere per via endovenosa), pazienti ricoverati in ospedale, carcerati o persone ricoverate in case di cura
    • Persone con il sistema immunitario compromesso, come:
    • Fumatori
  • Segni e Sintomi

    La tubercolosi (TBC) latente non causa alcun sintomo. E' possibile che una persona abbia una TBC latente per anni senza saperlo. In questi casi, la diagnosi viene effettuata in seguito al riscontro positivo di un test di screening positivo.

    I sintomi di tubercolosi attiva dipendono dalla parte (o parti) del corpo infettate. I sintomi classici tendono a essere polmonari (TB polmonare) e includono:

    • Tosse cronica, a volte con sangue (emottisi)
    • Febbre
    • Brividi
    • Sudorazione notturna
    • Inspiegabile perdita di peso
    • Debolezza
    • Dolore toracico
       

    Le persone anziane e quelle con il sistema immunitario compromesso potrebbero essere asintomatiche ma tuttavia in grado di diffondere l'infezione.

    Per la TBC extrapolmonare (fuori dai polmoni), i sintomi dipendono dalla sede dell'infezione e possono essere da lievi a molto evidenti, includendo:

    • Dolori alla schiena e paralisi (TBC spinale)
    • Debolezza dovuta ad anemia (TBC nel midollo osseo)
    • Dolore alle articolazioni
    • Dolore associato al sistema riproduttivo o al tratto urinario con possibile infertilità
    • Dolori addominali
    • Febbre e mancanza di respiro (TBC della membrana attorno al cuore (pericardio) o TBC miliare: interessamento multiorgano)
    • Stato mentale alterato, mal di testa e coma (TBC cerebrale e/o nel sistema nervoso centrale)
       

    Tutti questi sintomi possono essere osservati in moltissime altre patologie o condizioni cliniche. La diagnosi di TBC attiva dipende dall'identificazione del Mycobacterium tuberculosis nei tessuti e nei fluidi corporei.

  • Esami
    Test di screening

    La ricerca del Mycobacterium tuberculosis può cominciare con un test di screening TBC. Questo test non consente di formulare una diagnosi né di discriminare tra un'infezione latente o attiva. Un risultato positivo deve pertanto essere seguito da ulteriori esami volti alla formulazione corretta della diagnosi di TBC.

    Questo test non può essere utilizzato per uno screening nella popolazione generale, ma deve essere destinato a coloro che, per vari motivi, potrebbero essere ad alto rischio di contrarre la malattia e coloro che manifestano segni e sintomi compatibili con la TBC. Esistono due tipi di test di screening da utilizzare nella categoria di persone ad alto rischio:

    • Test cutaneo della tubercolina; viene eseguito iniettando sotto cute una piccola quantità di una sostanza chiamata "Derivato proteico purificato" (PPD). La sede dell'iniezione viene analizzata dopo due o tre giorni; in caso di infezione da M. tuberculosis, viene rilevata la formazione di un ponfo in corrispondenza della sede dell'iniezione
    • Test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA); misura la capacità del sistema immunitario di una persona di reagire ad uno specifico antigene del micobatterio.
       
    Test per la diagnosi di tubercolosi attiva

    Per l'identificazione e la conferma diagnostica di TBC, può essere utilizzato il test dei Bacilli Alcol-Acido Resistenti (BAAR). Questo test consente di identificare i micobatteri, tra i quali M. tuberculosis, chiamati alcol-acido resistenti per il loro aspetto all'analisi microscopica dopo colorazione con uno specifico colorante acido. Questo test deve essere eseguito in persone con segni e sintomi di TBC o positive ai test di screening.

    In genere viene utilizzato un campione di espettorato raccolto al mattino per diversi giorni. In caso di impossibilità di eseguire la raccolta, può essere utilizzata una procedura chiamata broncoscopia. Nei bambini l'aspirazione/lavaggio gastrico possono essere un'opzione. Sulla base dei sintomi, possono essere analizzati anche altri campioni come urine, aspirato di fluidi dalla sede dell'infezione, liquido cefalorachidiano o altri fluidi corporei o prelievi bioptici.

    Esistono diversi test per la ricerca ed identificazione dei BAAR responsabili delle infezioni:

    • Esame microscopico – gli strisci rappresentano un metodo rapido per la rilevazione dei micobatteri responsabili della TBC. Il campione viene strisciato su un vetrino formando uno strato sottile che viene sottoposto a colorazione con un colorante specifico e analizzato al microscopio. Questo metodo è piuttosto rapido nell’identificazione del Mycobacterium tuberculosis ma è in grado di fornire solo un risultato preliminare che può però essere utilizzato nelle scelte terapeutiche in attesa dell’esecuzione dell’esame colturale, metodo sicuramente più sensibile.
    • Test molecolare per la TBC (nucleic acid amplification test, NAAT)  - secondo le linee guida può essere eseguito contestualmente agli esami tradizionali in presenza di un esame microscopico positivo. Il test NAAT rileva il materiale genetico del micobatterio tramite amplificazione di pezzi dello stesso. Questo test è utile nella formulazione di una valutazione preliminare al fine di isolare un paziente potenzialmente contagioso e limitare la diffusione dell’infezione, ma deve essere comunque confermato dall’esame colturale. Tramite questo esame è possibile identificare un gruppo di micobatteri, trai quali il M. tuberculosis è il più comune. È piuttosto sensibile e specifico solo se eseguito su campioni risultati positivi all’esame colturale e non su campioni negativi. Esiste anche la possibilità di determinare se il micobatterio identificato sia resistente alla rifampicina, uno dei farmaci più frequentemente utilizzati per il trattamento della TBC.
    • Esame colturale – viene utilizzato per la diagnosi di infezioni attive ad opera di M. tuberculosis o di altri micobatteri. Sebbene sia più sensibile dell'esame microscopico, per i risultati possono essere necessarie alcune settimane.
    • Test di sensibilità ai farmaci antitubercolari – viene di solito richiesto contestualmente all’esame colturale al fine di determinare quale sia il trattamento antibiotico di maggior efficacia per quella particolare infezione. In base al metodo utilizzato, possono essere necessari da 7 giorni ad alcune settimane. Attualmente esistono dei test molecolari in grado di identificare i geni che conferiscono la resistenza a particolari classi di farmaci.
       
    Altri test di laboratorio
    • Adenosina Deaminasi (ADA) - non si tratta di un test diagnostico ma può essere utilizzato per determinare o escludere l’infezione da Mycobacterium tuberculosis nel liquido pleurico. L’esame colturale è considerato il gold standard per la diagnosi di tubercolosi e la guida al trattamento, ma possono essere necessari diversi giorni e settimane perché sia pronto. Gli esami molecolari e lo striscio BAAR sono test più rapidi, ma richiedono la presenza di un sufficiente numero di microrganismi nel liquido. Il liquido pleurico può essere problematico in questo senso, poiché può avere un grande volume con un numero di batteri molto basso. Anche se il test ADA non è definitivo, è rapido e può dare un risultato elevato anche quando il numero di batteri è basso. I risultati di ADA possono guidare il trattamento finché l’esame colturale non è pronto.
    • Il metodo colturale chiamato osservazione al microscopio della suscettibilità ai farmaci (MODS) necessita di soli 7 giorni per la diagnosi di TBC ed è in grado di rilevare anche la resistenza agli antibiotici. E' in grado di riconoscere la presenza di batteri antibiotico-resistenti molto più velocemente rispetto ai metodi colturali tradizionali e può aiutare il clinico nella diagnosi e nelle scelte terapeutiche, nelle fasi iniziali della malattia. Questo test consente di limitare la diffusione della TBC in paesi con scarse risorse, in maniera particolare in quelli in cui la TBC e l'HIV sono endemici.
       
    Esami strumentali

    Le radiografie sono spesso usate dopo un test cutaneo positivo per TBC per cercare i segni di crescita dei micobatteri e per identificare se il paziente ha una tubercolosi attiva o un'infezione latente. L'infezione da TBC può causare molte caratteristiche rilevabili con i raggi-x, incluse cavità (buchi) e calcificazioni in organi come i polmoni e i reni.

  • Prevenzione e Trattamento
    Prevenzione

    La prevenzione dell'infezione consiste principalmente nell'identificare, isolare e curare le persone infette prima che l'nfezione si diffonda.

    In parti del mondo dove la TBC è molto più frequente, viene spesso somministrato un vaccino chiamato BCG (bacillus Calmette-Guerin), nonostante alcuni studi abbiano dimostrato che questo vaccino non protegga da tutti i casi di TBC. Le persone vaccinate risultano positive al test di screening per TBC; pertanto in questa categoria di pazienti il test di screening non può essere utilizzato. 

    Diagnosi precoce

    La diagnosi precoce consiste nell'identificazione delle persone a rischio e nel monitoraggio delle stesse a intervalli regolari per il controllo dell'infezione latente. Consente di riconoscere e trattare prontamente i pazienti che progrediscono verso tubercolosi attiva.

    Trattamento di TBC latente

    Le persone con infezione latente possono sviluppare l'infezione attiva. Il trattamento di questi pazienti consente di prevenire la progressione dell'infezione. Le terapie attuali consentono di ridurre il rischio delle persone con un'infezione latente di sviluppare l'infezione attiva, del 60-90%.

    E' molto importante che la terapia venga seguita attentamente, per assicurarne l'eradicazione. Più breve è il trattamento, migliore è l'aderenza alla terapia del paziente e minore è la presenza di effetti collaterali.

    Tubercolosi attiva

    Una volta che M. Tuberculosis viene identificato, viene raccomandado un trattamento che richiede l'assunzione di una terapia antibiotica per molti mesi. La durata della terapia e la scelta dei farmaci dipendono dall'età del paziente, dallo stato di salute generale, dalla presenza di un'eventuale resistenza agli antibiotici e dalla localizzazione dell'infezione.

    Le persone sieropositive per HIV con un'infezione attiva di TBC possono utilizzare un solo tipo di farmaco. Uno degli antibiotici, la rifampicina, è noto per interferire con i farmaci antiretrovirali utilizzati nel trattamento dell'infezione da HIV; per questo motivo in questa categoria di pazienti devono essere utilizzati farmaci differenti.

    Nonostante i sintomi spariscano dopo alcune settimane, è di fondamentale importanza che la terapia venga mantenuta e continuata per l'intero ciclo, così da assicurare l'eradicazione dell'infezione. Nel caso in cui i micobatteri non vengano completamente eliminati infatti, possono moltiplicarsi e la malattia può manifestarsi nuovamente. Le infezioni ricorrenti aumentano il rischio di forme antibiotico-resistenti. Queste richiedono molti mesi di trattamento per l'eradicazione dell'infezione.

    La comunità sanitaria raccomanda fortemente che i pazienti con tubercolosi attiva assumano la terapia sotto supervisione medica. Questo aumenta l'adesione al trattamento e diminuisce il numero di recidive.

    Le persone esposte o alle quali è stata diagnosticata una forma di TBC resistente ai farmaci utilizzati come prima linea terapeutica, come rifampicina e isoniazide (MDR-TC), vengono indirizzate alle terapie di seconda linea.

Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente

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