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24.04.2018.

Cos’è la malaria?

La malaria è una malattia infettiva causata dal parassita Plasmodium. Il vettore principale per la trasmissione di questo parassita è la femmina infetta di zanzara appartenente al genere Anopheles. La malattia può quindi essere trasmessa dalla puntura della zanzara solo dopo che la stessa sia venuta a contatto con un soggetto affetto da malaria (serbatoio). Esistono quattro specie principali di parassiti appartenenti al genere Plasmodium, in grado di infettare il genere umano: Plasmodium vivaxPlasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium falciparum, responsabile della forma più grave di malaria. Recentemente è stata identificata una quinta forma di Plasmodium, il Plasmodium knowlesy, che in genere ha come serbatoi alcuni primati ma che raramente può infettare anche l’uomo.

Raramente, l’infezione può essere trasmessa per via verticale dalla madre al feto durante la gravidanza o durante il parto (infezione congenita) o anche trasmessa tramite trasfusioni ematiche, trapianto d’organo o condivisione di aghi e siringhe contaminate.

Il ciclo vitale del Plasmodium è piuttosto complesso. In sintesi, quando il parassita entra nell’organismo, raggiunge le cellule del fegato (epatociti) per via ematica. Segue un periodo d’incubazione di 7-30 giorni, dopo il quale il parassita entra nei globuli rossi del paziente. Quindi, si moltiplica all’interno dei globuli rossi determinandone la rottura (lisi) entro 48-72 ore e portando alla manifestazione dei sintomi malarici. P. vivax e P. ovale possono persistere nelle cellule epatiche in fase “quiescente” per poi riattivarsi ciclicamente, anche dopo mesi o anni, tornare nel circolo ematico e determinare la comparsa di ricadute. Sebbene qualsiasi forma di malaria, se non trattata, possa condurre a grave malessere e morte, l’infezione di P. falciparum è quella maggiormente pericolosa per la vita, come pure la recentemente scoperta infezione da P. knowlesi.

La maggior parte delle infezioni e morti a causa della malaria, sono concentrate nel continente Africano. La malaria tuttavia esiste anche nelle regioni dell’America centrale e meridionale, in parte delle aree caraibiche, in Asia (incluso il sud, sud-est e medio-oriente), nell’est Europa e nel Pacifico del sud. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, WHO) stima globalmente la presenza di 3.3 miliardi di persone a rischio di contrarre la malaria. Nel 2013, sono stati segnalati 198 milioni di casi di malaria con 584.000 morti, la maggior parte tra i bambini africani.

In Italia i casi di malaria sono rari e la maggior parte sono correlati ai viaggi. I dati registrati dall’European Surveillance System (TESSy) relativi al 2015, riportano 6199 casi confermati di malaria in Europa; nel 99.8% si è trattato d’infezioni contratte durante un viaggio in zone endemiche e solo in 7 casi l’infezione è stata contratta nel paese di origine (5 casi in Grecia, 1 in Belgio e 1 in Olanda).

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Approfondimenti
  • Rischi e Prevenzione per i Viaggiatori

    È importante che le persone che intendono recarsi in aree nelle quali la malaria è considerata endemica, si rivolgano con buon anticipo al proprio medico curante per essere informati circa i rischi e le manovre preventive da adottare. Il rischio all’esposizione della malaria deve essere valutato in base alle aree visitate ed il periodo nel quale verrà effettuato il viaggio, in modo tale da prendere le precauzioni necessarie prima, durante e dopo il viaggio. Anche le persone che abbiano già avuto la malaria possono essere reinfettate. Allo stesso modo, le persone originarie di zone endemiche sono a rischio nel caso in cui tornino nel paese di origine.

    La valutazione del rischio considera il paese visitato e anche le aree specifiche nelle quali la persona ha intenzione di recarsi, il periodo dell’anno, le attività svolte, la lunghezza della permanenza, la storia clinica personale. Per ogni paese deve essere valutata la presenza delle specie di Plasmodium prevalenti oltre al livello e la diffusione della resistenza ai farmaci.

    Attualmente non esistono vaccini antimalarici, sebbene siano in fase di studio. Le persone che si recano in aree considerate endemiche devono adottare misure preventive di tipo farmacologico e comportamentale, così da limitare il rischio di infezione. Tra queste persone, sono incluse anche quelle immigrate che tornano nel paese di origine per visitare parenti e amici.

    È raccomandato l’utilizzo di repellenti cutanei con DEET (dietiltoluamide; un insetto repellente tra i più efficaci) e la copertura della pelle specialmente negli orari di maggiore attività degli insetti (il tramonto e la notte), l’utilizzo di zanzariere per dormire, in particolare in alloggi non dotati di aria condizionata o altri schermi. È necessario indossare camicie a maniche lunghe e pantaloni chiari, larghi e lunghi. Chi è ad alto rischio può utilizzare vestiti e reti impregnati di permetrina.

    Prima della partenza è raccomandata la profilassi antimalarica, volta alla prevenzione dell’infezione. Tuttavia, non tutti devono necessariamente sottoporsi a profilassi. L’uso di qualsiasi farmaco, come la clorochina, comporta il rischio di sviluppare effetti collaterali. Per questo è sempre bene valutare il rapporto rischi-benefici, considerando l’area nella quale il viaggiatore intende recarsi, la stagione, il tipo e la lunghezza del viaggio e la storia clinica. Il tipo di farmaci raccomandati dipende dalla presenza di eventuali ceppi farmaco-resistenti. Ad esempio, si è diffuso largamente un ceppo di P. falciparum resistente ai più comuni farmaci antimalarici come la clorochina.  Pertanto, coloro che si recano in aree in cui questo sia presente, devono utilizzare altri farmaci anti-malarici, come la meflochina, l’atovaquone/proguanile e la doxiciclina.

    È molto importante che la profilassi antimalarica venga seguita scrupolosamente come indicato, incluso il proseguimento per tutto il periodo del viaggio e al ritorno, quando cessa il rischio di esposizione.

    Per maggiori informazioni si rimanda alle pagine “Vaccinazione febbre gialla e profilassi malaria nel mondo” del Ministero della Salute e “Malaria” di Viaggiare Sicuri della Farnesina, e alle informazioni fornite da “Simvim per il viaggiatore”, come raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

  • Segni e Sintomi

    I segni e sintomi della malaria possono essere generici e aspecifici; per una corretta diagnosi è pertanto importante che il clinico effettui un’attenta anamnesi ripercorrendo la storia clinica del paziente, raccogliendo informazioni circa eventuali viaggi recenti in zone endemiche per la malaria, anche in presenza di una corretta profilassi.

    Spesso la malaria si presenta con sintomi parainfluenzali come febbre, brividi, cefalea, dolori e malessere diffuso. Alcune persone possono sviluppare sintomi gastrointestinali come nausea, vomito e diarrea. L’anemia e l’ittero sono un’eventualità. Questi sintomi possono manifestarsi entro 7 giorni dal contagio ma anche alcuni mesi dopo, anche se di solito si presentano dopo circa 14 giorni.

    Il manifestarsi dei segni e sintomi coincide con la fuoriuscita dei parassiti dalle cellule epatiche, il loro ingresso nei globuli rossi cui segue la lisi dovuta alla moltiplicazione parassitaria. I sintomi hanno perlopiù andamento ciclico, con peggioramenti e miglioramenti ogni 2-3 giorni dovuti al numero di globuli rossi interessati. Una persona infetta può avere fegato e milza ingrossati, anche se esistono altri segni rilevabili ad un esame fisico.

    La malaria grave, perlopiù causata da P. falciparum, è potenzialmente pericolosa per la vita. Può attaccare l’encefalo e i polmoni, causando sintomi come convulsioni, stato confusionale, insufficienza respiratoria acuta e coma. Può anche portare a insufficienza multi-organo e morte. Nel caso in cui colpisca il sistema nervoso centrale si parla di malaria cerebrale.

  • Esami

    Gli esami effettuati consentono di effettuare diagnosi di malaria, monitorare le ricadute e determinare la sensibilità ai farmaci dei parassiti responsabili dell’infezione.

    In Italia la diagnosi di malaria è regolamentata dalla Circolare del Ministero della Sanità n°14 del 1997, secondo la quale l’emoscopia rappresenta il gold standard. Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, tuttavia affiancano all’emoscopia le relativamente nuove metodiche RDT (Rapid diagnostic tests; Esami diagnostici rapidi).

    Emoscopia – striscio sottile e goccia spessa

    La valutazione al microscopio ottico dello striscio sottile e/o della preparazione a goccia spessa a partire da sangue capillare, è fondamentale per la diagnosi di malaria. Entrambi prevedono l’applicazione di una piccola quantità di sangue su un vetrino e quindi la sua strisciatura (per lo striscio sottile) o stesura tramite movimenti circolari (goccia spessa). Il trattamento con particolari coloranti e l’analisi al microscopio ottico consentono di esaminare e rilevare la particolare morfologia degli eritrociti infetti e del parassita. L’emoscopia rappresenta il “gold standard” per la diagnosi di malaria e la sua esecuzione ed interpretazione richiede la presenza di un professionista di laboratorio esperto.

    Il numero di parassiti malarici rilevabili nel sangue di un paziente infetto può variare nel tempo. Pertanto, in caso di esito negativo dell’emoscopia ma persistenza del sospetto clinico, è raccomandata la ripetizione del test su campioni di sangue diversi. I campioni dovrebbero essere prelevati ad intervalli di 8-12 ore ogni 2-3 giorni, per aumentare le probabilità di rilevare il parassita. Per aumentare le probabilità, i prelievi dovrebbero essere effettuati durante la fase febbrile, che dovrebbe coincidere con il momento in cui il numero di parassiti nel sangue è maggiore.

    La goccia spessa consente di rilevare il parassita malarico con maggiore sensibilità. Maggiore infatti è il volume di sangue esaminato, maggiore è la probabilità di vedere il parassita. Lo striscio sottile invece è dotato di maggiore specificità, permettendo l’identificazione della specie di Plasmodium responsabile dell’infezione. È possibile inoltre calcolare la parassitemia (numero di parassiti nel sangue) sulla base del numero di globuli rossi infetti rilevati. Questo tipo d’informazione è essenziale per il monitoraggio della terapia.

    Test diagnostici rapidi (Rapid Diagnostic Test, RDT)

    L’esame microscopico richiede personale esperto e può non essere sempre rapidamente disponibile. Per questo motivo al fianco dell’emoscopia possono essere utilizzati i test diagnostici rapidi (Rapid Diagnostic Test, RDT). Questi test sfruttano metodiche immunocomatografiche al fine di rilevare alcuni antigeni del parassita malarico in un campione di sangue capillare del paziente, ottenuto, in genere, tramite la puntura di un dito. La positività del test e quindi la presenza del parassita viene indicata tramite delle variazioni di colore sulla striscia cromatografica. Si tratta di test “dipstick”.

    Esistono molti diversi RDT (secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ve ne sono più di 200 sul mercato); tutti si basano su principi simili ma hanno prestazioni diverse nel riconoscimento delle varie specie di Plasmodium. Ad esempio, alcuni RDT riconoscono tutte le quattro specie più comuni (P. falciparumP. vivax, P. ovaleP. malariae), ma non sono in grado di distinguere tra di esse. Altri sono in grado di rilevare tutte e quattro le specie ed identificare, se presente, P. falciparum. Il tipo di RDT usato dipende dal tipo di popolazione per il quale viene impiegato e dallo scopo del test.

    L’uso dei RDT è approvato per i laboratori o gli ospedali ma non per l’autovalutazione. La disponibilità degli RDT infatti consente di effettuare diagnosi di malaria più velocemente, sebbene sia raccomandata la conferma di un risultato positivo tramite emoscopia, utile anche per definire l’estensione dell’infezione.

    Test molecolari

    Le metodiche di biologia molecolare (essenzialmente la Polymerase chain reaction, PCR) consentono di rilevare ed identificare le specie di Plasmodium con una buona sensibilità. Possono essere utili strumenti di conferma diagnostica, soprattutto in laboratori privi di personale esperto per la valutazione microscopica. Queste metodiche consentono inoltre di identificare alcune specie di Plasmodium non chiaramente identificabili tramite le metodiche standard (come P. knowlesi). Inoltre, l’elevata sensibilità di questi test li rende particolarmente utili nei casi in cui la parassitemia sia talmente bassa da essere difficilmente rilevabile con le metodiche tradizionali o nei casi in cui la presenza di infezioni multiple (dovute a più specie) non consenta una diagnosi microscopica accurata. Tuttavia, il costo di queste metodiche limita la loro diffusione nelle aree nelle quali la malaria è endemica.

    Test anticorpali (sierologia)

    La sierologia riguarda la ricerca e rilevazione degli anticorpi prodotti dal sistema immunitario in risposta all’infezione malarica. Non consentono la diagnosi d’infezioni acute ma possono risultare utili per rilevare precedenti esposizioni. Questo tipo di test viene eseguito raramente.

    Test di sensibilità

    Alcuni parassiti malarici sono diventati resistenti ai farmaci usati più comunemente per il trattamento della malaria. Talvolta potrebbe pertanto rendersi necessaria l’analisi, da parte di laboratori specializzati, di sensibilità ai farmaci dei parassiti interessati. Questa può essere eseguita facendo crescere il parassita in presenza di quantità crescenti del farmaco e osservandone gli effetti o tramite l’analisi molecolare del materiale genetico parassitario alla ricerca di specifici marcatori di resistenza.

  • Trattamento

    La diagnosi precoce ed il conseguente trattamento della malaria è cruciale. I viaggiatori possono manifestare i sintomi malarici durante o dopo un viaggio; in ogni caso devono sottoporsi immediatamente ad un controllo medico. Poiché i sintomi possono comparire anche dopo un lungo lasso di tempo dal contagio, è importante che il clinico ripercorra insieme al paziente tutte le informazioni riguardanti i viaggi effettuati.

    Il tipo di trattamento dipende dalla specie di Plasmodium responsabile dell’infezione, dall’area geografica nella quale questa è stata contratta (e la presenza di eventuali ceppi resistenti ad alcuni farmaci) e dalle condizioni del paziente. Le donne in gravidanza o in allattamento ed i bambini richiedono terapie particolari. Le persone affette da malaria ma senza complicazioni, possono ricevere una terapia orale; le condizioni più gravi invece necessitano di terapie endovenose.

    Per il trattamento della malaria viene spesso usata la clorochina; la presenza di ceppi resistenti a questo farmaco richiede tuttavia l’uso di altri farmaci. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda, in particolare per il trattamento di P. falciparum, l’uso di una terapia combinata basata sull’artemisina (artemisinin-based combination therapy; ACT).

    Le infezioni di P. vivax e P.ovale possono avere delle ricadute dovute alla permanenza in stato di quiescenza (dormiente) dei parassiti nelle cellule del fegato (epatociti). Pertanto possono richiedere ulteriori terapie.

Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente

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