Noto anche come
Carenza di vitamine B12 e B9
Ultima Revisione:
Ultima Modifica: 28.08.2018.

Cos’è la carenza di vitamina B12 e di acido folico?

La vitamina B12 e l’acido folico (vitamina B9) sono un complesso di vitamine necessarie per la normale formazione dei globuli rossi, riparazione dei tessuti e sintesi del DNA. Inoltre, la vitamina B12 è importante per la normale funzionalità delle cellule nervose. La vitamina B12 e l'acido folico (o folati) sono nutrienti che non possono essere prodotti dall'organismo e devono essere necessariamente introdotti con la dieta. Le riserve dell'organismo di vitamina B12 durano da 3 a 6 anni e l’approvvigionamento di acido folico nel fegato per 3 mesi. Pertanto, una carenza di B12 o di acido folico riflette una carenza cronica di una o entrambe le vitamine.

La carenza di vitamina B12 e folati non è frequente nelle persone adulte sane, poiché l'organismo è in grado di accumulare riserve adeguate che vengono continuamente sostituite grazie all'apporto con la dieta. Esistono tuttavia persone a rischio, come gli anziani, le persone con problemi intestinali che potrebbero compromettere le capacità dell'intestino di assorbire queste sostanze, coloro che abusano di alcol e le donne in gravidanza, che necessitano di quantità maggiori di vitamine.

La carenza di vitamina B12 e folati e i relativi sintomi possono impiegare da mesi ad anni per manifestarsi in un individuo adulto. Neonati e bambini invece mostrano i segni della carenza più rapidamente poiché non hanno ancora riserve sufficienti.

Nel corso del tempo, una carenza di vitamina B12 o di acido folico, può provocare un’anemia macrocitica, una condizione clinica caratterizzata dalla produzione di un minor numero di globuli rossi ma di dimensioni maggiori e con una ridotta capacità di trasporto dell’ossigeno. Conseguentemente all’anemia i pazienti possono mostrare debolezza, stordimento e difficoltà respiratorie. L'anemia megaloblastica, un tipo di anemia macrocitica, è caratterizzata dalla produzione di globuli rossi più grandi del normale e anche da alterazioni cellulari al livello del midollo osseo. Altri segni dell'anemia megaloblastica includono la riduzione del numero di leucociti e delle piastrine.

La carenza di vitamina B12 può anche portare a vari gradi di neuropatia o danno al tessuto nervoso, che può causare intorpidimento e formicolio alle mani e ai piedi. Nei casi più gravi, possono manifestarsi anche dei disturbi mentali che vanno dalla irritabilità alla demenza grave.

Le donne in stato di gravidanza necessitano di un aumento dell’apporto di acido folico per consentire un corretto sviluppo del feto. La carenza di acido folico prima e durante la gravidanza, specialmente nel primo trimestre, può portare a nascita prematura del bambino o a malformazioni congenite del tubo neurale come la spina bifida. Per prevenire questa eventualità, si raccomanda a tutte le donne in età fertile che cerchino o che non escludano una gravidanza, di assumere 0.4 mg di acido folico al giorno.

Accordion Title
Approfondimenti
  • Segni e Sintomi

    I segnisintomi precoci associati alla carenza di vitamina B12 e di acido folico sono frequentemente lievi e non specifici. Essi sono legati prevalentemente all'anemia macrocitica, al coinvolgimento dei nervi ed ai  cambiamenti gastrointestinali. Nei pazienti con carenza precoce la diagnosi può essere raggiunta prima che essi manifestino sintomi evidenti. Altri pazienti possono mostrare una varietà di sintomi da lievi a gravi che possono includere:

    • Diarrea
    • Vertigini
    • Affaticamento, debolezza muscolare
    • Perdita di appetito
    • Pallore
    • Aumento della frequenza cardiaca, aritmia
    • Difficoltà respiratorie
    • Dolore alla lingua e alle labbra
    • Formicolio, intorpidimento e bruciore ai piedi, mani, braccia e gambe (con la carenza di B12)
    • Paranoia
  • Cause

    Esistono molteplici cause per la carenza di vitamina B12 e/o folati. Possono includere:

    Insufficiente apporto con la dieta

    La vitamina B12 si trova nei prodotti di origine animale come carne rossa, pesce, pollame, latte, uova. L’acido folico (folati o vitamina B9) si trova in vegetali a foglia verde, agrumi, fagioli secchi, lievito ed in alcuni cereali.

    L'organismo è in grado di immagazzinare per molti anni la vitamina B12. La carenza dovuta all’insufficiente apporto di vitamina B12 è infrequente ma può essere riscontrata in caso di malnutrizione e nei vegani (che non consumano alcun prodotto animale inclusi latte e uova) e nei loro neonati allattati al seno. Negli adulti, la carenza di vitamina B12 e folati non si manifesta fintanto che le riserve dell'organismo non vengono depauperate. Nei bambini invece si manifestano prima poiché le riserve accumulate sono inferiori nonostante le necessità siano superiori.

    Malassorbimento

    Il deficit di vitamina B12 e folati può essere causato da condizioni cliniche che interferiscono con il normale assorbimento delle vitamine nell'intestino tenue. L'assorbimento della vitamina B12 prevede alcune fasi. La vitamina B12 viene rilasciata dagli alimenti grazie ai succhi gastrici presenti nello stomaco; quindi, nell'intestino tenue, viene legata dal fattore intrinseco (IF), una proteina prodotta dalle cellule parietali dello stomaco. Il complesso B12-IF viene quindi assorbito nel tenue e legato da una proteina di trasporto (la transcobalamina) che la trasporta in circolo. Qualsiasi malattia o condizione clinica che interferisca con una di queste fasi, determina il mancato o insufficiente assorbimento di vitamina B12.

    Alcuni esempi di queste patologie includono:

    • Anemia perniciosa - la causa più frequente di carenza di vitamina B12. Nell'anemia perniciosa, uno stato infiammatorio danneggia le cellule parietali responsabili della produzione del fattore intrinseco. La carenza di fattore intrinseco che ne consegue, determina il mancato assorbimento della vitamina B12. Questo determina la produzione di pochi globuli rossi ma di grandi dimensioni, con conseguente anemia macrocitica o megaloblastica.
    • Celiachia
    • Malattie infiammatorie intestinali, incluso il morbo di Crohn e la colite ulcerosa
    • Presenza di parassiti o batteri anomali nell'intestino
    • Riduzione della produzione di succhi gastrici - i succhi gastrici sono necessari per estrarre la vitamina B12 dagli alimenti. Spesso negli anziani la carenza di vitamina B12 è secondaria all'assunzione di farmaci antiacidi.
    • Interventi chirurgici che rimuovono parte dello stomaco (e delle cellule parietali) o dell'intestino, con conseguente ridotta capacità di assorbimento. Questa evenienza deve essere considerata nel momento in cui vengono prospettati interventi di by-pass gastrico.
    • Pancreatite cronica
       
    Aumento delle necessità

    Tutte le donne in gravidanza necessitano di maggiori quantità di acido folico, per assicurare il corretto sviluppo del feto. La carenza di acido folico prima della gravidanza, può intensificarsi durante la stessa portando a nascita prematura e difetti del tubo neurale del bambino. E' pertanto raccomandato a tutte le donne in età fertile che progettino o non escludano una gravidanza, di assumere acido folico, particolarmente importante nelle prime settimane dello sviluppo fetale.

    Le persone con forme tumorali metastatizzate o affette da anemia emolitica cronica, come quella dovuta all'anemia falciforme, hanno maggiori necessità di folati.

    Altre cause
    • Gli alcolisti possono soffrire di carenza di vitamina B12 e folati per una combinazione di malnutrizione e malassorbimento
    • Alcuni farmaci possono portare a carenza di vitamina B12. Per esempio, la metformina, assunta in caso di diabete, inibisce l'assorbimento della vitamina B12 mentre l'omeprazolo (un farmaco anti reflusso acido) riduce i succhi gastrici e inibisce il rilascio della vitamina dagli alimenti.
    • I farmaci anticonvulsivi come la fenitoina, possono bloccare l'assorbimento di folati
    • Il metotrexate, un farmaco anti-tumorale, influenza il metabolismo e l'uso dei folati
  • Esami

    I test di laboratorio consentono di rilevare la carenza vitaminica, determinarne l'entità, stabilirne le cause e monitorare gli effetti della terapia. L’anemia e l’aumento delle dimensioni dei globuli rossi, conseguenza della carenza di vitamina B12 o acido folico, sono frequentemente riscontrati durante un esame di routine chiamato esame emocromocitometrico completo. Altri test vengono quindi prescritti come esami di approfondimento.

    Esami di laboratorio

    Sono frequentemente richiesti per diagnosticare e monitorare la carenza di vitamina B12 e acido folico:

    • Vitamina B12 - Se bassa, significa che è carente; Il test non consente tuttavia di identificare la causa della carenza come, ad esempio, la mancanza di fattore intrinseco. Questo test può essere utilizzato anche nel monitoraggio dell'efficacia della terapia.
    • Acido folico - può essere misurato sia nel siero che nel globuli rossi; se basso è presente una carenza. Questo test può essere utilizzato anche nel monitoraggio dell'efficacia della terapia. Le donne possono effettuare il test come test di screening prenatale.
    • Emocromo - si tratta di un gruppo di esami effettuati di routine per indagare anomalie nei globuli rossi. Esso consente di valutare la dimensione, il numero e le caratteristiche delle cellule del sangue. In caso di a carenza di vitamina B12 e acido folico, la quantità di emoglobina può essere bassa e i globuli rossi possono risultare particolarmente grandi (anemia macrocitica o megaloblastica). Si può riscontrare una diminuzione anche di globuli bianchi e piastrine.
    • Acido metilmalonico (MMA) - impiegato alcune volte per indagare la carenza di vitamina B12 lieve o precoce.
    • Omocisteina. richiesta occasionalmente. Può essere elevata conseguentemente a deficit di vitamina B12 o acido folico.
       

    Esami richiesti come supporto alla valutazione delle cause di carenza di vitamina B12:

    • Anticorpi anti fattore intrinseco - interferiscono con il legame della vitamina B12 e quindi con il suo trasporto e assorbimento
    • Anticorpi anti cellule parietali - anticorpi diretti contro le cellule parietali responsabili della produzione del fattore intrinseco. Ne impediscono la produzione. Sono presenti in una elevata percentuale di pazienti con anemia perniciosa ma possono essere presente anche in altri disordini autoimmuni.
    • Gastrina - ormone responsabile della produzione di succhi gastrici durante il processo digestivo. Talvolta aumentato nell'anemia perniciosa.
    • Test di Schilling - una volta era impiegato per la diagnosi di anemia perniciosa ma attualmente non è quasi più eseguito.
  • Terapia

    La terapia per la carenza di vitamina B12 e acido folico si traduce frequentemente nella loro somministrazione per lungo tempo o per tutta la vita. I pazienti carenti di fattore intrinseco, o con condizioni cliniche che provocano generale malassorbimento, richiedono la somministrazione di vitamina B12 tramite iniezione. L’acido folico è un integratore da assumere per via orale.

    E' raccomandato che tutte le donne in età fertile che cerchino o comunque non escludano una gravidanza, assumano acido folico prima e durante la gravidanza, per garantire una sufficiente riserva di acido folico e il normale sviluppo del feto.

    Se un paziente mostra carenza sia di vitamina B12 che di acido folico necessiterà della somministrazione di entrambi. Se un paziente con carenza di vitamina B12 assume solo acido folico l’anemia macrocitica può essere risolta ma si presenteranno comunque le conseguenti neuropatie (danno ai nervi) causate dalla carenza di B12. Un trattamento appropriato potrebbe risolvere i sintomi ma non può risolvere i danni ai nervi.

Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente

(Reviewed 2014 September 9). Vitamin B12. MedlinePlus Drug. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/926.html through http://www.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

Mayo Clinic Staff (2014 January 2). Vitamin Deficiency Anemia. MayoClinic. Available online at http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vitamin-deficiency-anemia/basics/symptoms/con-20019550 through http://www.mayoclinic.com. Accessed February 2015.

Hulisz, Darrell (2013 November 21). Should All Antiepileptic Drugs Be Given With Folic Acid? Medscape Multispecialty. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/814588 through http://www.medscape.com. Accessed February 2015.

(Reviewed 2012 September). Take folic acid before you're pregnant. March of Dimes, Available online at http://www.marchofdimes.org/pregnancy/take-folic-acid-before-youre-pregnant.aspx# through http://www.marchofdimes.org. Accessed February 2015.

(Revised 2011 April). Pernicious Anemia. National Heart Lung and Blood Institute. Available online at http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/prnanmia/prnanmia_what.html through http://www.nhlbi.nih.gov. Accessed February 2015.

Chen, Y. (Updated 2014 February 24). Anemia – B12 deficiency. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

Horowitz, D. (Updated 2014 February 25). Intrinsic Factor. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002381.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

Gersten, T. (Reviewed 2013 September 20). Folate Deficiency. Pubmed Health. Available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001394/ through http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

(Updated 2014 January 16). Devkota, B.P. Methylmalonic Acid. Medscape. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/2108967-overview#a30 through http://emedicine.medscape.com. Accessed February 2015.

(2014 August). Vitamin B12 Deficiency Evaluation. Mayo Medical Laboratories. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/it-mmfiles/Vitamin_B12_Deficiency_Evaluation.pdf through http://www.mayomedicallaboratories.com. Accessed February 2015.

Test 83632 : Pernicious Anemia Cascade. Mayo Medical Laboratories. Available online at www.mayomedicallaboratories.com/interpretive-guide/?alpha=P&unit_code=83632 through http://www.mayomedicallaboratories.com. Accessed February 2015.

Gersten, T. (Updated 2014 February 24). Antiparietal cell antibody test. MedlinePlus Medical Encyclopedia. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003351.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

Parietal Cell Antibodies, IgG, Serum. Mayo Medical Laboratories. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/83728 through http://www.mayomedicallaboratories.com. Accessed February 2015.

Schick, P. (Updated 2014 December 2). Pernicious Anemia. Medscape Reference. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/204930-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed February 2015.

Maakaron, J.E. (Updated 2014 March 20). Macrocytosis Treatment and Management. Medscape Reference. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/203858-treatment through http://emedicine.medscape.com. Accessed February 2015.

(©2015) Linus Pauling Institute. Vitamin B12. Available online at http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminB12/ through http://lpi.oregonstate.edu. Accessed March 2015.

(©2015) Linus Pauling Institute. Folate. Available online at http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/fa/ through http://lpi.oregonstate.edu. Accessed March 2015.

Singh, N. (Updated 2014 September 23). Vitamin B-12 Associated Neurological Diseases Treatment & Management. Medscape Reference. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1152670-treatment through http://emedicine.medscape.com. Accessed February 2015.

Johnson, L. (Updated 2014 October). Folate. Merck Manual. Available online at http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/folate.html through http://www.merckmanuals.com. Accessed February 2015.

Policy Statement: Folic Acid for the Prevention of Neural Tube Defects. Pediatrics. 1999;104(2):325–327. Reaffirmed May 2012. Pp. 325 -327. Available online at http://pediatrics.aappublications.org/content/104/2/325.full through http://pediatrics.aappublications.org. Accessed March 2015.

Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Cohen, E. (1003 June 05). Medical Encyclopedia: Anemia - B12 deficiency. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Webner, D. (2003 April 26). Medical Encyclopedia: Folate deficiency. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000354.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Cohen, E. (2003 April 25). Medical Encyclopedia: Folate-deficiency anemia. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000551.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Brose, M. (2003 June 1). Medical Encyclopedia: Folic acid - test. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003686.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Angelo, S. (2003 January 19). Medical Encyclopedia: Folic acid (folate). MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002408.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Cohen, E. (2002 November 7). Medical Encyclopedia: Pernicious anemia. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000569.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Angelo, S. (2003 January 18). Medical Encyclopedia: Vitamin B12. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002403.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

(© 2004). Folate, RBC and Serum. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a237.jsp#1149156 through http://www.aruplab.com

(© 2004). Intrinsic Factor Blocking Antibody. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a23b.jsp#1152989 through http://www.aruplab.com

(© 2004). Vitamin B12. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_270c.jsp#1150535 through http://www.aruplab.com

(© 2004). Vitamin B12 Binding Capacity. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_271c.jsp#1150556 through http://www.aruplab.com

Stevenson, R. (© 2004). Spina bifida. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/001258.htm through http://www.ehendrick.org

Carson-DeWitt, R. (© 2004). Pernicious anemia. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/001049.htm through http://www.ehendrick.org

Haggerty, M. (© 2004). Folic acid deficiency anemia. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/000541.htm through http://www.ehendrick.org

Patience Paradox, (© 2004). Folic acid. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/001540.htm through http://www.ehendrick.org

Haggerty, M. (© 2004). Anemias. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/ through http://www.ehendrick.org

(2002 December 9, Updated). Vitamin B12. NIH Clinical Center, Facts About Dietary Supplements. Available online at http://ods.od.nih.gov through http://ods.od.nih.gov

(2002 December 9, Updated). Folate. NIH Clinical Center, Facts About Dietary Supplements. Available online at http://ods.od.nih.gov/factsheets/cc/folate.html through http://ods.od.nih.gov

Johnson, L. (©1995-2004). Vitamin B12. Merck Manual – Second Home Edition, Section 12. Disorders of Nutrition and metabolism, Chapter 154. Vitamins. Available online at http://www.merck.com/pubs/mmanual_home2/sec12/ch154/ch154j.htm through http://www.merck.com

Johnson, L. ((©1995-2004). Folic Acid. Merck Manual – Second Home Edition, Section 12. Disorders of Nutrition and metabolism, Chapter 154. Vitamins. Available online at http://www.merck.com/pubs/mmanual_home2/sec12/ch154/ch154k.htm through http://www.merck.com

(2003 October). Vitamin B-12. Available online at http://familydoctor.org/765.xml through http://www.familydoctor.org.

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 460-461, 834-836, and 999-1000.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC. Pp 403-406.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri.410-413, 1124-1127.

Grund, S. (2007 August 27, Updated). Pernicious anemia. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000569.htm throughhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html. Accessed on 4/12/08.

Matsui, W. (2007 February 14). Anemia - B12 deficiency. Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm throughhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html. Accessed on 4/12/08.

Kasper, D.L., et al, Editors (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition: McGraw-Hill. Pp 602-604, and 2404.

McClatchey, K.D., Editor (2002), Clinical Laboratory Medicine 2nd Edition: Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA. Pp 842-844.

(Reviewed 2011 April 4). Vitamin B12. MedlinePlus Drug Information [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/926.html through http://www.nlm.nih.gov. Accessed August 2011.

(Reviewed 2011 June 24). Dietary Supplement Fact Sheet: Vitamin B12. NIH Office of Dietary Supplements [On-line information]. Available online at http://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-QuickFacts/ through http://ods.od.nih.gov. Accessed August 2011.

Mayo Clinic Staff (2011 March 4). Vitamin Deficiency Anemia. MayoClinic.com [On-line information]. Available online at http://www.mayoclinic.com/health/vitamin-deficiency-anemia/DS00325/METHOD=print through http://www.mayoclinic.com. Accessed July 2011.

(Revised 2011 April). Pernicious Anemia. National Heart Lung and Blood Institute [On-line information]. Available online at http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/prnanmia/prnanmia_what.html through http://www.nhlbi.nih.gov. Accessed August 2011.

Chen, Y. (Updated 2010 January 31). Anemia – B12 deficiency. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed August 2011.

Schick, P. (Updated 2011 May 26). Megaloblastic Anemia. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/204066-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2011.

Frank, E. et. al. (Updated 2010 September). Megaloblastic Anemia. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/MegaloblasticAnemia.html through http://www.arupconsult.com. Accessed July 2011.

Conrad, M. (Updated 2011 May 26). Pernicious Anemia. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/204930-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2011.

Dugdale, D. (Updated 2008 November 23). Pernicious anemia. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000569.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed August 2011.

OH, R. and Brown, D. (2003 March 1). Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2003 Mar 1;67(5):979-986. [On-line information]. Available online at http://www.aafp.org/afp/2003/0301/p979.html through http://www.aafp.org. Accessed August 2011.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 468-470, 1038-1039.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, eds. St. Louis: Elsevier Saunders; 2006, Pp 1100-1103.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. (2005) Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill, Pp 601-604.