Noto anche come
Drepanocitosi
Anemia drepanocitica
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Ultima Modifica: 13.06.2018.

Cos’è l’anemia falciforme?

L’anemia falciforme, o anemia drepanocitica, è una malattia ereditaria caratterizzata dalla produzione di una emoglobina anomala (variante emoglobinica) nota con il nome di emoglobina S. L’emoglobina (Hb) è una proteina legante il ferro contenuta all’interno dei globuli rossi, responsabile del legame e del trasporto dell’ossigeno in tutto l’organismo.
L’emoglobina è composta da una parte proteica (composta quindi da una sequenza di aminoacidi), le catene globiniche, ed il gruppo eme, una struttura legante il ferro. Esistono diversi tipi di catene globiniche, note con il nome di alfa, beta, gamma e delta. Ciascuna emoglobina è costituita da 4 catene globiniche. Le forme normali di emoglobina sono:

  • Emoglobina A (HbA): costituisce circa il 95-98% dell’emoglobina negli adulti; è formata da due catene alfa (α) e due catene beta (β), e quindi indicata con la sigla α2β2.
  • Emoglobina A2 (HbA2): costituisce circa il 2-3% dell’emoglobina negli adulti; è costituita da due catene alfa (α) e due catene delta (δ), e quindi indicata con la sigla α2δ2.
  • Emoglobina F (HbF) o emoglobina fetale: costituisce circa il 1-2% dell’emoglobina negli adulti; è costituita da due catene alfa (α) e due catene delta (γ), e quindi indicata con la sigla α2γ2. È l’Hb prodotta durante la vita fetale che, dopo la nascita, viene progressivamente sostituita dalla forma predominante dell’Hb, ossia l’HbA.

Le varianti emoglobiniche, ossia altri tipi di emoglobine oltre la F, A e A2, derivano da mutazioni che possono essere presenti sia sulle catene globiniche α che non-α. Attualmente sono state identificate qualche centinaio di varianti emoglobiniche. Le più comuni sono caratterizzate da mutazioni sulle catene β-globiniche sono l’HbS, l’HbC, l’HbD e l’HbD.
L’HbS, responsabile dell’anemia falciforme, presenta una mutazione sulla catena β-globinica. Essa può essere presente su entrambe le catene β-globiniche dell’HbA (stato omozigote; malattia conclamata) o su una sola delle catene (stato eterozigote; tratto falciforme).

  • Una persona con una copia del gene codificante per la catena β-globinica normale ed una mutata, produce circa il 40% di HbS e quindi una quantità di HbA sufficiente (60%) da non sviluppare una sintomatologia significativa. Questo gene mutato però può essere trasmesso alla prole.
  • Una persona con entrambe le copie dei geni codificanti per le catene β-globiniche mutate produce circa l’80-90% di HbS e non HbA, con il conseguente sviluppo di anemia falciforme conclamata. Talvolta, i sintomi e le complicanze dell’anemia falciforme possono essere presenti anche negli eterozigoti composti, ossia nelle persone portatrici di un gene mutato per l’HbS e con l’altro gene caratterizzato dalla presenza di un’altra mutazione responsabile della produzione di un’altra variante emoglobinica, come l’emoglobina C, o con un tratto beta-talassemico, ossia con una mutazione responsabile della diminuita produzione della normale catena β-globinica. Le persone con due copie del gene HbS (SS) o gli eterozigoti composti (SC, S beta-talassemia, SD, SOArab), rientrano tutte tra le persone affette da anemia falciforme.

La mutazione dell’emoglobina S comporta la produzione di un’emoglobina meno solubile all’interno dei globuli rossi, con la conseguente riduzione dell’efficienza dello scambio gassoso e formazione di polimeri all’interno dei globuli rossi. I polimeri determinano l’alterazione della caratteristica forma a disco biconcavo dei globuli rossi, in maniera particolare in condizioni di scarsa pressione di ossigeno. Questa alterazione conformazionale comporta l’incapacità de globuli rossi di trasportare l’ossigeno nell’organismo. I globuli rossi a falce (per la loro caratteristica forma) sono più fragili e possono aggregare e formare delle ostruzioni dei vasi con conseguente danno tissutale.
I globuli rossi a falce hanno una vita ridotta, al massimo di 10-20 giorni contro i 120 giorni dei globuli rossi normali. Per compensare, l’organismo dell’individuo affetto produce gli eritrociti ad una velocità maggiore rispetto al normale rilasciandoli precocemente. Nel caso in cui vi sia uno sbilanciamento tra le capacità dell’organismo di produrre nuovi eritrociti e la velocità con la quale questi vengono distrutti, si sviluppa una condizione nota con il nome di anemia emolitica, con microcitosi (eritrociti più piccoli del normale) e aumento di reticolociti (reticolocitosi) ossia presenza in circolo di molti globuli rossi di nuova produzione ancora immaturi.
L’HbS è la variante emoglobinica più diffusa nel mondo. La prevalenza di portatori del tratto drepanocitico nei paesi europei è di 1/150, con maggiore presenza nelle aree mediterranee. La maggiore prevalenza della malattia si riscontra nell’Africa centro-orientale; la presenza dell’HbS conferisce una resistenza alla malaria perciò questa malattia è più frequentemente presente nelle popolazioni originarie di regioni malariche.

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Approfondimenti
  • Segni, Sintomi e Complicanze

    I segni e sintomi della malattia, così come la sua gravità, possono variare notevolmente. Alcune persone presentano solo sintomi lievi mentre altre sviluppano gravi sintomi con complicanze importanti. I bambini affetti da anemia falciforme nascono normali e sviluppano i sintomi solo nel momento in cui l’emoglobina fetale (HbF) viene sostituita dall’HbS.
    Le persone omozigoti per HbS (SS) presentano sintomi più gravi rispetto ai portatori eterozigoti (AS) ma anche agli eterozigoti composti (SC). Le persone con tratto drepanocitico spesso manifestano i sintomi solo in particolari condizioni, come la carenza di ossigeno, l’esercizio intenso o la disidratazione negli atleti, o ad altitudini elevate.

    I sintomi e le complicanze dell’anemia falciforme possono includere:

    • Crisi dolorose. Gli episodi dolorosi possono durare per periodi prolungati e sono la complicanza più frequente dell’anemia falciforme. Il dolore è associato al restringimento o all’ostruzione dei piccoli vasi (vaso-occlusione) con conseguente ridotto apporto di sangue e danno tissutale (e quindi dolore). La durata e l’intensità del dolore può variare da crisi a crisi e può originarsi in tutto l’organismo, ma in modo particolare alle ossa, le articolazioni, i polmoni e l’addome. Nei bambini spesso i primi sintomi evidenti di anemia falciforme sono gonfiore alle mani ed ai piedi. Non sempre le crisi si scatenano per motivi evidenti, anche se spesso le cause scatenanti sono la diminuzione della pressione di ossigeno, la presenza di infezioni, la disidratazione, la variazione dell’altitudine e l’esposizione a temperature estreme. I sintomi di una crisi dolorosa in genere si risolvono entro qualche ora o qualche settimana. Alcune persone possono avere delle crisi solo una volta ogni qualche anno mentre alte più frequentemente.
    • Anemia. È una complicanza comune della malattia dovuta alla diminuita vita degli eritrociti. Le persone anemiche possono mostrare segni di stanchezza, diminuzione della resistenza, vertigini, pallore, mancanza di respiro e aumentata frequenza cardiaca. I bambini anemici possono crescere e svilupparsi più lentamente. In seguito alla diminuzione della produzione di eritrociti, può verificarsi una crisi aplastica. Il motivo più comune della riduzione acuta della produzione di globuli rossi in coloro che soffrono di questa malattia è l'infezione da parvovirus B19, il quale interferisce selettivamente con la produzione di ertitrociti nel midollo osseo.
    • Le persone affette da anemia falciforme sono anche maggiormente sensibili alle infezioni. I centri di organo e controllo internazionali delle malattie infettive indicano nella polmonite la principale causa di morte nei bambini affetti da anemia falciforme.
    • Sindrome toracica acuta. Si tratta di una sintomatologia clinica acuta dovuta a vaso-occlusione, caratterizzata da tosse, dolore toracico e febbre. Essa può essere potenzialmente letale e richiede un tempestivo intervento medico.
    • Ictus. Una delle complicanze più temute dell’anemia falciforme, la quale può portare a danni permanenti e disabilità. L’ictus è più frequente nei bambini (circa il 10% dei bambini affetti da anemia falciforme) che negli adulti.
    • Splenomegalia. Si tratta di un ingrossamento della milza dovuto al sequestro di molti eritrociti falciformi. Si verifica perlopiù nei bambini e può causare dolore addominale, nausea e debolezza che può progredire allo shock. Questa condizione clinica è potenzialmente letale e può richiedere un intervento di rimozione della milza.
    • Epatomegalia. Ingrossamento del fegato accompagnato ad itterizia e sclere itteriche (occhi gialli)
    • Ingrossamento del midollo osseo con la conseguente deformazione di alcune ossa particolarmente attive nella produzione eritrocitaria.

    Altre complicanze dell’anemia falciforme possono includere calcoli biliari, necrosi (morte) del tessuto osseo, ulcerazioni agli arti inferiori, retinopatia, carenza di nutrienti (acido folico e zinco) e priapismo (mantenimento dell’erezione). Sebbene possa essere presente anche nei pazienti giovani, spesso i pazienti di età superiore ai 40 anni sviluppano malattie renali, con, nel 60% dei casi, proteinuria e talvolta insufficienza renale.

  • Esami

    Lo scopo dei test per l’anemia falciforme riguarda la diagnosi precoce delle persone affette da questa patologia ma anche l’identificazione delle persone con tratto drepanocitico, la valutazione e il riscontro di eventuali complicanze. In alcune regioni, viene eseguito lo screening neonatale per le emoglobinopatie, tra le quali l’HbS, tramite l’analisi di una goccia di sangue del neonato prelevato con la puntura di un tallone.

    I test per l’anemia falciforme includono:

    • Test di solubilità dell’emoglobina e test di falcizzazione (con sodio metabisolfito)
    • Valutazione dell’assetto emoglobinico tramite elettroforesi, isoelettrofocalizzazione o HPLC, con lo scopo di rilevare la presenza di varianti emoglobiniche e misurarne la quantità relativa; questo test può essere eseguito anche in seguito a trasfusione per verificare che vi sia una quantità sufficiente di emoglobina normale
    • Test molecolare – analisi del DNA per la ricerca delle mutazioni sul gene codificante per la catena β-globinica; questo test è in grado di rilevare anche lo stato di portatore. Questo test può essere eseguito anche nell’ambito dei test di screening prenatali, a partire da cellule fetali isolate tramite l’amniocentesi o su DNA fetale libero circolante (cff-DNA)

    Altri test includono:

    • Emocromo completo, per valutare il numero e le dimensioni degli eritrociti oltre al loro contenuto emoglobinico. Spesso questi valori sono diminuiti in pazienti affetti da anemia falciforme
    • Striscio di sangue, per rilevare eritrociti anomali e cellule falciformi
    • Valutazione del metabolismo del ferro, per rilevare eventuali eccessi di ferro in pazienti poli-trasfusi
    • Bilirubina, per valutare pazienti itterici e con sospetto di calcolosi biliare, oltre alla valutazione dei pazienti con anemia emolitica
    • Creatinina, per rilevare aumenti di creatinina ematica indicativa di alterata funzionalità renale, al fine di monitorare lo stato dei reni
  • Trattamento

    L’obiettivo del trattamento dei pazienti affetti da anemia falciforme consiste nella diminuzione del dolore, nel limitare le complicanze ed il danno d’organo e nel prevenire le infezioni. I neonati e i bambini affetti devono sottoporsi regolarmente ai vaccini oltre a quelli anti-influenzali annualmente e anti-pneumococcici a 2 e 5 anni di età. Spesso i neonati affetti da anemia falciforme vengono sottoposti a terapia con penicillina dai due mesi fino ai 5 anni, al fine di prevenire la comparsa di polmonite ed altre infezioni.
    Durante una crisi, il trattamento consiste in terapia di supporto come l’idratazione o l’assunzione di antidolorifici quali ibuprofene e paracetamolo. Talvolta può essere necessario però somministrare antidolorifici più forti.
    In caso di grave anemia possono invece rendersi necessarie delle trasfusioni. I bambini e gli adulti possono essere trattati con idrossiurea al fine di ridurre il numero e la gravità delle crisi. Queste possono essere evitate anche limitando l’esposizione a fattori predisponenti come l’esercizio fisico intenso, la disidratazione, le temperature estreme, le variazioni di altitudine, il fumo e lo stress. L’assunzione di acido folico viene raccomandata come supporto alla produzione eritrocitaria.
    L’ictus, le crisi aplastiche, le sindromi toraciche acute, l’ingrossamento della milza e, talvolta, le crisi più gravi, possono essere trattate con trasfusioni sanguigne semplici e di sostituzione, al fine di aumentare il numero di globuli rossi normali e diminuire quello dei falciformi. Alcune persone sottoposte a trasfusioni multiple possono necessitare di trattamenti volti a limitare l’accumulo di ferro. Quelle invece con danno d’organo o insufficienza d’organo possono necessitare di ulteriori trattamenti come la rimozione della milza.
    L’unica cura dell’anemia possibile è il trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

Fonti
Fonti utilizzate nella revisione corrente

2017 review performed by Alina G. Sofronescu, PhD, NRCC-CC, FACB.

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