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Medicina Trasfusionale

Ultima Revisione: 08.06.2016 Ultima Modifica: 20.06.2018

Cos' è la medicina trasfusionale

La medicina trasfusionale è una branca della medicina che si occupa del processo di raccolta (donazione), analisi, preparazione, conservazione e trasfusione del sangue e dei suoi componenti (emocomponenti e emoderivati). La medicina trasfusionale è la pietra miliare della medicina d’urgenza e della chirurgia. La raccolta del sangue avviene normalmente nei centri per la donazione del sangue. Le banche del sangue sono parte dei laboratorio clinici che processano, analizzano e distribuiscono il sangue e i suoi componenti.
Secondo l'associazione americana delle banche del sangue (AABB, American Association of Blood Banks) ogni anno donano il sangue circa 9,2 milioni di persone volontarie. Nel 2011 negli Stati Uniti sono stati donati 15,7 milioni di unità di sangue intero e di concentrati eritrocitari (globuli rossi). Sempre negli Stati Uniti, si stima che annualmente vengano trasfusi circa 30 milioni di unità di emocomponenti. Le trasfusioni di sangue, ossia lil trasferimento di sangue o dei suoi componenti da una persona nel flusso sanguigno di un'altra, sono essenziali per salvare la vita a persone vittime di traumi, sottoposte ad interventi chirurgici o che per altri motivi abbiano avuto importanti perdite di sangue (emorragie). Le trasfusioni di sangue vengono anche utilizzate per trattare gravi anemie conseguenti, ad esempio, alla chemioterapia, al cancro, ad anemia falciforme e a talassemia.
La sicurezza e il mantenimento delle scorte di sangue statunitensi sono tenute sotto controllo da organizzazioni come la AABB e la croce rossa americana (American Red Cross) o i centri sangue americani (America’s Blood Centers) che pongono molta attenzione a riguardo. In particolare, queste organizzazioni si occupano del monitoraggio delle scorte di sangue e del fabbisogno interno, controllando eventuali problemi dovuti alla riduzione del numero di donatori e a infezioni a rischio di trasmissione ematica.

Scopo di questo articolo è fornire uno sguardo su quattro punti chiave riguardanti la medicina trasfusionale e le banche del sangue:

  1. Donare il sangue
  2. Procedure attuate per garantire la sicurezza della trasfusione
  3. Compatibilità tra il donatore di sangue e il destinatario della trasfusione
  4. Rischi per il donatore e per il ricevente

 

1. Donare il sangue

Chi può essere un donatore?

I donatori di sangue sono volontari che forniscono un servizio estremamente necessario. Ogni anno, circa 4 milioni di pazienti ricevono una trasfusione di sangue e ogni giorno sono necessarie circa 40.000 unità di globuli rossi. Nonostante ogni anno vengano donate circa 14 milioni di unità di sangue, sono necessari ancora un maggior numero di volontari per far fronte alle richieste. Secondo la AABB, nonostante il 38% dei cittadini degli Stati Uniti siano idonei alla donazione di sangue, meno del 10% sono effettivamente donatori.

I donatori devono rispettare certi criteri per assicurare la loro sicurezza e quella del ricevente.

In Italia le condizioni di base per il donatore (fonte AVIS) sono:

  • Età : compresa tra 18 anni e i 60 anni (per candidarsi a diventare donatori di sangue intero) , 65 anni (età massima per proseguire l'attività di donazione per i donatori periodici), con deroghe a giudizio del medico
  • Peso: Più di 50 Kg
  • Pulsazioni: comprese tra 50-100 battiti/min (anche con frequenza inferiore per chi pratica attività sportive) 
  • Pressione arteriosa: tra 110 e 180 mm di mercurio (Sistolica o MASSIMA) / tra 60 e 100 mm di mercurio (Diastolica o MINIMA)
  • Stato di salute: Buono
  • Stile di vita: Nessun comportamento a rischio
     

Per proteggere la salute sia del donatore che del ricevente, il donatore deve essere sottoposto ad un questionario per accertare la potenziale esposizione a malattie trasmissibili per via ematica, come l’esposizione a virus dell’HIV, virus dell’epatite B e C, HTLV I e II, e alcuni parassiti come quello della malaria, della bobesiosi e della Malattia di Chagas.

Alcune persone vengono invece escluse permanentemente dalla possibilità di donare. I criteri di esclusione FDA riguardano:

  • L’uso di sostanze illegali (droge) iniettate per via endovenosa
  • Uomini che abbiano avuto rapporti omosessuali prima del 1977; nel maggio 2015 la FDA ha diffuso una bozza di linee guida che, se recepite, cambieranno questo tipo di restrizione con la restrizione per gli uomini che abbiano avuto rapporti omosessuali negli ultimi 12 anni
  • Emofiliaci
  • Chiunque sia risultato positivo per il test HIV
  • Uomini e donne che abbiano avuto rapporti sessuali in cambio di soldi, droga o qualsiasi altra forma di pagamento, dal 1977
  • Chiunque abbia avuto l’epatite dopo il compimento dell’undicesimo anno di età
  • Chiunque abbia avuto la babesiosi o la malattia di Chagas
  • Chiunque sia affetto o abbia familiari affetti dal morbo di Crueutzfeldt-Jakob (CJD)
  • Sempre per il rischio del CJD, chiunque abbia trascorso più di tre mesi nel Regno Unito tra il 1980 e il 1996 o, dal 1980, sia stato più di 5 mesi in Europa o ancora chi abbia ricevuto trasfusioni di sangue nel Regno Unito dal 1980 in poi.
  • Chiunque abbia avuto problemi di salute in viaggio, può avere un rinvio temporaneo.
     

Esistono poi alcune restrizioni riguardanti l’assunzione di alcuni farmaci. Questi possono comportare l’esclusione permanente o temporanea dalla donazone.

Ad esempio, la FDA ha specificato che coloro che assumono Tegison (etretinato), ormone della crescita umano o insulina bovina prodotta nel Regno Unito, devono essere esclusi permanentemente dalla possibilità di donare. Coloro che invece assumono Proscar (finasteride), Propecia (finasteride) o Accutane (isotretionina) devono astenersi dalla donazione fino a 4 settimane dall’ultima dose assunta. Un recente vaccino contro l’epatite B determina una sospensione temporanea di 12 mesi, mentre l’uso di Soriatane (acitretina) di 3 anni. Infine, qualora il donatore abbia assunto antibiotici o qualsiasi altro farmaco necessario per curare un’infezione, deve essere controllato e sospeso temporaneamente. Per quanto riguarda i vaccini, esistono diverse modalità rispetto alla data e al tipo del vaccino stesso. Per una lista più completa dei criteri di eleggibilità, si rimanda ai criteri di eleggibilità della Croce Rossa Americana

I donatori hanno comunque la responsabilità personale di collaborare al mantenimento della sicurezza delle riserve di sangue. Sono quindi tenuti a sottoporre al clinico qualsiasi perplessità o domanda riguardante malattie pregresse o eventuali esposizioni avvenute prima della donazioni.

Per quanto riguarda la normativa italiana, si rimanda al decreto 2 novembre 2015 “Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti”, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 28 dicembre 2015. Esso si basa sulle linee guida europee ma anche su linee guida e standard operativi nazionali.

2. Procedure attuate per garantire la sicurezza della trasfusione

Test di screening

Nei laboratori delle banche del sangue, devono essere obbligatoriamente eseguite alcuni indagini pretrasfusionali su tutte le unità di sangue donate. Vengono infatti eseguiti test di screening necessari a garantire la sicurezza del sangue donato e test di caratterizzazione dello stesso, per verificare la compatibilità AB0 e Rh.

I test di screening vengono effettuati per:

  • Valutare la presenza nel ricevente di eventuali anticorpi anti-globuli rossi imprevisti, come quelli sviluppatisi in seguito a precedenti trasfusioni o gravidanze
  •  Contaminazioni batteriche nelle unità di piastrine
  • Infezioni attuali o pregresse; ciascuna unità di sangue intero viene testato per:
    • Epatite B
    • Epatite C
    • HIV di tipo 1 e 2
    • Virus umano linfotropo delle cellule T (HTLV) di tipo I e II (patologia rara negli Stati Uniti ma molto grave)
    • Sifilide
    • Virus West Nile (WNV)
       

L’FDA (Food and Durgs Administration) ha approvato anche un test per rilevare la presenza nel sangue del parassita responsabile della malattia di Chagas. Il test non è ancora obbligatorio ma molti centri hanno già cominciato ad effettuare test di screening per rilevarne la presenza.

Usualmente i test per la verifica di questo tipo di infezioni riguardano la ricerca di anticorpi. Tuttavia, sono disponibili nuovi test in grado di rilevare la presenza del materiale genetico di virus in grado di accorciare la finestra temporale nella quale questi virus risultano essere non rilevabili.
Queste metodiche sono conosciute come “test di amplificazione degli acidi nucleici” (NAT), e hanno cominciato ad essere utilizzate di routine nello screening delle banche del sangue per la ricerca dei virus dell’epatite e HIV.
Per diminuire i falsi positivi, in caso di positività ai test vengono comunque ripetuti ulteriori test di conferma. Se i test di conferma forniscono risultati negativi, allora il test di screening iniziale viene considerato un falso positivo. L’unità di sangue viene quindi resa disponibile, anche se alcuni centri, in base alle linee guida utilizzate, preferiscono eliminare l’unità senza effettuare il test di conferma.
Una volta che l’unità ha superato tutti i test di sicurezza necessari e viene dichiarata priva di infezioni, allora viene resa disponibile per la trasfusione. Le unità nelle quali vengono rilevate delle infezioni invece sono eliminate e il donatore viene permanentemente escluso dalle donazioni.
E’ importante anche sottolineare che alcune malattie infettive, come la malaria, attualmente non possono essere rilevate tramite test. Il potenziale rischio che un agente infettivo non sia rilevato in una unità di sangue donata,  sottolinea l'importanza che i donatori segnalino eventuali infezioni trasmissibili che potrebbero aver avuto o alle quali potrebbero essere stati esposti in passato.

3. Compatibilità tra il donatore di sangue e il destinatario della trasfusione

Accoppiamento donatore-ricevente: Tipizzazione del sangue

La tipizzazione consiste nella valutazione della presenza o assenza nel sangue di determinati antigeni presenti sulla superficie dei globuli rossi. Due di questi antigeni di superficie sono quelli chiamati A e B nel sistema di classificazione AB0. Le persone i cui globuli rossi presentano l’antigene del gruppo A, vengono considerate del gruppo sanguigno A; quelle con l’antigene B di gruppo sanguigno B; quelle con entrambi gli antigeni A e B, appartengono al gruppo sanguigno AB; infine quelli privi di entrambi gli antigeni appartengono al gruppo sanguigno 0. L’organismo produce anticorpi diretti verso gli antigeni A, B o 0 che non siano esposti sulla superficie dei propri globuli rossi. Per questo motivo è importante ricevere una trasfusione soltanto da donatori con un determinato gruppo sanguigno, detto compatibile.
Il cosiddetto fattore Rh è un altro importante antigene di superficie. Se questo antigene è espresso sulla superficie dei globuli rossi, allora il gruppo sanguigno sarà Rh+ (positivo); se è assente sarà Rh- (negativo).

Secondo l’AABB, la distribuzione dei gruppi sanguigni negli Stati Uniti è la seguente:

  • 0 Rh-positivo 38%
  • A Rh-positivo 34%
  • B Rh-positivo 9%
  • 0 Rh-negativo 7%
  • A Rh-negativo 6%
  • AB Rh-positivo 3%
  • B Rh-negativo 2%
  • AB Rh-negativo 1%
     

La tipizzazione AB0 e Rh viene effettuata su tutte le unità di sangue donato, nelle strutture di raccolta e nei laboratori ospedalieri.

Esistono due metodi di tipizzazione AB0: diretto e indiretto. Il metodo diretto viene effettuato mescolando un campione del sangue da tipizzare con antisiero anti-A (ossia siero contenente anticorpi diretti verso i globuli rossi di gruppo A) e con antisiero anti-B (ossia siero contenente anticorpi diretti verso i globuli rossi di gruppo B). Il gruppo sanguigno corrisponde al siero in corrispondenza del quale i globuli rossi si “appiccicano” (reazione di agglutinazione). Nel metodo indiretto invece, il siero del paziente da tipizzare viene mescolato con globuli rossi a gruppo sanguigno noto (A o B), e anche in questo caso viene valutata la reazione di agglutinazione. Il gruppo sanguigno viene confermato dall’accordo tra i due test.

In maniera analoga, nella tipizzazione Rh i globuli rossi della persona da tipizzare vengono mescolati con un antisiero contenente anticorpi anti-Rh. Se è presente reazione di agglutinazione, allora il gruppo sanguigno è Rh-positivo; altrimenti è Rh-negativo. Il test di tipizzazione Rh è particolarmente importante durante la gravidanza, poiché la madre e il suo feto potrebbero essere incompatibili. Se la madre è Rh-negativa e il padre è Rh-positivo, il feto può essere Rh-positivo. Di conseguenza la madre potrebbe produrre anticorpi diretti contro l’antigene Rh distruggendo così i globuli rossi del bambino. Per prevenire lo sviluppo di anticorpi anti-Rh, le madri Rh-negative con partner Rh-positivi vengono trattate con iniezioni di immunoglobuline anti-Rh, durante la gravidanza e dopo il parto nel caso in cui il bambino sia Rh-positivo.

Rischi per il donatore e per il ricevente

Esistono dei rischi associati con la donazione o con la trasfusione di sangue?

La comunità delle banche del sangue ha rassicurato la popolazione riguardo la sicurezza nelle procedure di donazione del sangue. Per ciascuna raccolta vengono utilizzati aghi nuovi e sterili. Pertanto, la donazione di sangue non comporta rischi riguardanti la possibilità di essere infettati dal virus dell’HIV dell’epatite.
Inoltre, tutti i donatori vengono sottoposti ad approfondimenti prima della donazione di sangue, atti a verificare il loro stato di salute e l’assenza di complicanze che potrebbero derivare dalla donazione. Esistono delle lievi conseguenze alle quali il donatore potrebbe andare incontro durante e/o in seguito alla donazione, come bruciore durante l’inserimento dell’ago, mal di stomaco, vertigini e la possibile comparsa di qualche livido in corrispondenza della sede di inserimento dell’ago. Molto raramente i donatori potrebbero svenire, avere spasmi muscolari o subire lesioni ai nervi.
Esistono alcuni rischi nel ricevere una trasfusione. Alcune persone temono di contrarre malattie infettive. Come descritto precedentemente in questo articolo, il sangue donato viene attentamente testato per escludere la trasmissione di malattie. Pertanto il rischio di contrarre un’infezione in seguito a trasfusione è estremamente basso (circa 1 unità trasfusa su 600.000 per l’epatite B e 1 unità trasfusa su 2 milioni per l’HIV e l’epatite C). Desta invece maggiore preoccupazione l’incompatibilità AB0.
La reazione trasfusionale per incompatibilità AB0 avviene quando una unità di sangue viene trasfusa in un ricevente che presenta anticorpi diretti contro gli antigeni AB0 espressi sulla superficie dei globuli rossi del sangue donato (per esempio, un ricevente di gruppo 0 che riceve una unità di globuli rossi del gruppo A). Colui che riceve la trasfusione potrebbe avere quindi una reazione immunitaria contro le cellule del sangue trasfuso, con conseguenze molto pericolose (pericolo di vita) .
Oltre l’incompatibilità AB0 esistono anche altri tipi di incompatibilità che possono determinare reazioni trasfusionali. Queste sono determinate dalla presenza di altri antigeni presenti in altri componenti del sangue, come i globuli bianchi, le piastrine e le proteine del plasma. Il sistema immunitario può attaccare e distruggere le cellule del sangue donato, con effetti molto seri per il paziente.
Esistono molteplici tipi di reazioni trasfusionali, come quelle allergiche o febbrili (ossia caratterizzate da febbre). Il trattamento dipende dal tipo di reazione e dai sintomi del paziente (per esempio, per ridurre le eruzioni cutanee e il prurito possono essere utilizzati gli antistaminici mentre per ridurre la febbre può essere somministrato paracetamolo). Molte reazioni trasfusionali passano inosservate e, di conseguenza, non vengono dichiarate. Tuttavia, l’incidenza delle reazioni trasfusionali riportate è di circa 1 su 1000 per i componenti o 1 su 400 persone. Quasi tutte sono complicanze non di tipo infettivo, e includono errori trasfusionali, eccedenza nel volume trasfuso, febbre o reazioni allergiche e danno polmonare acuto dovuto a trasfusione (transfusion-related acute lungh injury; TRALI), una reazione grave ma rara in seguito alla quale il paziente può sviluppare problemi respiratori e febbre alta.

Il sangue e i suoi componenti

Il sangue è composto da alcuni tipi di cellule disperse in un fluido chiamato plasma, contenente molte proteine come i fattori della coagulazione e altre sostanze. Il sangue che scorre nelle vene e nelle arterie di tutto l’organismo è chiamato sangue intero. Ciascun componente del sangue intero ha un ruolo importante.

La prima fase del trattamento del sangue donato riguarda la separazione degli emocomponenti, effettuata per evitare la coagulazione.

La separazione dei globuli rossi dal plasma viene effettuata grazie all’uso di una centrifuga che permette di effettuare velocemente il processo di separazione tramite la formazione di un sedimento di globuli rossi e di una frazione sovrastante di plasma ricco di piastrine. Il plasma ricco di piastrine viene rimosso e posto in una sacca sterile. Questo può essere usato per preparare le piastrine, sempre con l’aiuto di una centrifuga, il plasma e il crioprecipitato contenente i fattori della coagulazione.

Il plasma può essere raccolto insieme a quello di altri donatori e lavorato ulteriormente (frazionato) per fornire proteine plasmatiche purificate, come l'albumina, immunoglobuline e fattori della coagulazione concentrati.

Emocomponenti utilizzati nella medicina trasfusionale

Sangue Intero (SI)

Il sangue intero contiene i globuli rossi responsabili del trasporto dell’ossigeno ai tessuti, i globuli bianchi che combattono le infezioni e il plasma, la parte liquida del sangue intero. Prima di una trasfusione di SI è necessario effettuare i test di compatibilità.

Emoderivati

Concentrato di Fattore VIII

I preparati di fattore VIII possono derivare dal plasma di donatore o possono essere prodotti tramite tecnologia ricombinante. Il Fattore VIII ricombinante è il prodotto di elezione per il trattamento dell’emofilia A, poiché essendo prodotto da linee cellulari di criceto, è molto sicuro riguardo la possibilità di trasmettere possibili patogeni per l’uomo. Il concentrato di Fattore VIII ottenuto da plasma umano, è preparato tramite il frazionamento di pool di plasmi umani ottenuti da diversi donatori e congelati subito dopo il prelievo. I concentrati di Fattore VIII sono indicati nel trattamento e nella prevenzione di episodi emorragici nei pazienti affetti da emofilia A e quindi con moderato o severo deficit congenito del Fattore VIII.

Lavorazione degli emocomponenti

Deleucocitazione

Gli emocomponenti vengono preparati rimuovendo tutti o la maggior parte dei leucociti. L’uso di emocomponenti deleucocitati (globuli rossi e piastrine) è indicato in pazienti con reazioni febbrili ricorrenti dopo trasfusione. L’uso di questi componenti diminuisce anche la formazione di anticorpi anti-HLA (ossia diretti contro l’antigene leucocitario umano, marcatore dei globuli bianchi). Questo trattamento riduce anche il rischio di trasmissione di CMV (cytomegalovirus) tramite trasfusione.

Fonti

Fonti utilizzate nella revisione corrente

Fonti utilizzate nella revisione corrente

KidsHealth. A Directory of Medical Tests. Available online at http://kidshealth.org/parent/general/sick/labtest2

Accessed December 2015.

Fonti utilizzate nelle precedenti revisioni

Pagana K, Pagana T. Mosby's Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 3rd Edition, St. Louis: Mosby Elsevier; 2006.

Accessed October 2008.

Illustrated Guide to Diagnostic Tests, Student Version. Lewis JV, ed. Springhouse, PA: Springhouse Corp., 1994.

American Medical Association Complete Guide to Women's Health. Slupik RI, ed. New York: Random House, 1996: 126.

Caregiving: A Step-By-Step Resource for Caring for the Person with Cancer at Home. Houts PS and Bucher JA, eds. American Cancer Society, 2000: 233-240.

Thompson, ED. Introduction to Maternity and Pediatric Nursing. 2nd ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Company, 1995: 577.

Dr Koop.com. See the articles on test/procedure preparation for infants, toddlers, preschoolers, and adolescents. Available on the Internet at http://www.drkoop.com. Accessed June 2001.

American Medical Association Family Medical Guide. 3rd ed. Clayman CB, ed. New York: Random House, Inc., 1994: 767.

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