Troponina

L'esame per la misura della troponina ad elevata sensibilità (hs-cTnI e hs-cTnT) è il test raccomandato dalle linee guida per la diagnosi clinica di danno cardiaco e IMA.  Generalmente, possono essere utilizzati senza distinzione i metodi sia per la misura di hs-cTnI che hs-cTnT. Infatti, nonostante che i limiti di riferimento per i metodi hs-cTnI e hs-cTnT siano differente, questi test di laboratorio forniscono la stessa informazione fisiopatologica e clinica. È importante quindi effettuare la misura di hs-cTnI e hs-cTnT sempre nello stesso laboratorio e conoscere esattamente i valori di riferimento del metodo hs-cTnI e hs-cTnT utilizzato per la misura (espressi come ng/L).

Talvolta, il test delle troponine viene usato per la diagnosi differenziale tra infarto cardiaco ed altri tipi di danno cardiaco o altre patologie caratterizzate da una sintomatologia simile, come il dolore toracico. I test possono anche essere utilizzati nel monitoraggio di individui affetti da angina in progressivo peggioramento.

La determinazione delle hs-cTnI e hs-cTnT è in genere prescritta dal medico curante o specialista insieme a quella degli altri biomarcatori cardio-specifici, cioè i peptidi natriuretici cardiaci, soprattutto i peptidi BNP e NT-proBNP. La misura combinata delle troponine cardiache e dei peptici natriuretici fornisce informazioni aggiuntive rispetto a quella di un singolo biomarcatore, quando si sospetti una malattia cardiovascolare. In particolare, un valore elevato dei peptidi natriuretici indica che la funzione cardiaca è sotto stress, mentre un valore elevato di hs-cTnI o hs-cTnT permette la diagnosi di danno cardiaco, cioè indica che lo stress è stato così grave o duraturo da produrre un danno cellulare al tessuto miocardico.

In generale, si effettua la misura delle troponine con metodi hs-cTnI e hs-cTnT quando si sospetta la presenza di un danno miocardico o si vuole valutare il rischio cardiovascolare in soggetti/pazienti con sospetto di malattia cardiaca e/o co-morbidità extra-cardiache.  Il test della troponina viene prescritto come primo esame al pronto soccorso in caso di sospetto di infarto del miocardio e viene ripetuto nel tempo secondo precisi protocolli nelle ore successive come raccomandato dalle linee guida internazionali.

I segni e sintomi riportati di seguito sono solo alcuni esempi di quelli che potrebbero essere riscontrati in corso di infarto del miocardio. E’ importante sottolineare che il dolore toracico, seppur frequente, non è necessariamente presente e che le donne, in maniera particolare, possono presentare segni e sintomi atipici.

• Dolore toracico, senso di oppressione, malessere (più frequente)
• Battito accelerato, aritmia
• Respiro corto e/o difficoltà respiratorie
• Affaticamento
• Nausea, vomito
• Sudore freddo
• Capogiri
• Stanchezza eccessiva
• Dolore a schiena, braccia, mandibola, collo, stomaco

Nei pazienti con angina stabile, il test della troponina può essere richiesto quando:

• I sintomi peggiorano
• I sintomi si manifestano anche a riposo
• I sintomi non si risolvono con il trattamento

Questi sono tutti segni di evoluzione dell’angina stabile in angina instabile, con un aumento del rischio di infarto o di alti problemi cardiaci gravi.

Talvolta, la misura dei livelli circolanti di hs-cTnI e hs-cTnT può essere richiesto per valutare i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico che potrebbe compromettere la funzionalità cardiaca. Nei pazienti a rischio di sviluppare complicanze cardiache, i livelli di hs-cTnI e hs-cTnT devono essere misurati prima dell'intervento (per determinarne il valore basale) e successivamente monitorati al termine della procedura, al fine di rilevare eventuali danni o lesioni cardiache.

Il riscontro anche di un solo valore di hs-cTnI e hs-cTnT sopra il limite di riferimento è indicativo di danno miocardico. La presenza di concentrazioni significativamente elevate di hs-cTnI e hs-cTnT al di sopra del limite di riferimento e/o un aumento progressivo del risultato in test multipli eseguiti in maniera seriale in ore diverse in presenza di sintomi e segni clinici che suggeriscono una ischemia miocardica, indicano la presenza di un infarto miocardico. La concentrazione di hs-cTnI e hs-cTnT può aumentare entro 1 ora dal danno e rimanere tale per più giorni (mediamente 5-7 giorni).

Per la diagnosi di infarto sono tuttavia fondamentali anche le evidenze fornite da altri esami clinici specifici, soprattutto l'elettrocardiogramma (ECG) e l’ecocardiografia. Più che il singolo valore di hs-cTnI e hs-cTnT, è importante monitorare la variazione nella sua concentrazione nel corso di alcune ore dalla comparsa dei sintomi.

In persone affette da angina, l'aumento dei livelli di troponina può indicare un peggioramento della patologia e l'aumento del rischio di eventi acuti cardiovascolari (come infarto del miocardio e ictus).

I livelli di troponina possono aumentare anche in seguito alla presenza di altre patologie come miocardite (infiammazione cardiaca), indebolimento del cuore (cardiomiopatia) o scompenso cardiaco congestizio, oltre che a seguito di patologie extra-cardiache, come ipertensione polmonare (aumento della pressione sanguigna nelle arterie polmonari), embolia polmonare e malattie renali. L'affaticamento del cuore può anche essere causato da attività fisica intensa e dalla sindrome di Takotsubo, una sindrome cardiaca acuta che simula l'infarto miocardico. 

Livelli aumentati di troponina possono essere riscontrati anche in seguito a procedure mediche quali interventi cardiaci, interventi a cuore aperto o defibrillazione cardiaca. Il riscontro di valori normali di hs-cTnI e hs-cTnT, al momento dell'ingresso del paziente, tenendo conto del sesso e dell’età, e nelle ore successive, indica con molta probabilità l'assenza di danno cardiaco. I segni e sintomi presenti possono essere dovuti a cause non correlate al cuore.

I test hs-cTnI e hs-cTnT, attualmente in commercio, sono specifici per la misura delle troponine cardiache. Pertanto, non sono influenzati da alterazioni del muscolo scheletrico, come quelle presenti in seguito a danno muscolare dovuto ad incidenti, farmaci o iniezioni. La troponina può aumentare anche in seguito all'esercizio fisico intenso, ma in genere rimane sotto il limite di riferimento del metodo hs-cTnI e hs-cTnT e i livelli circolanti ritornato entro i limiti riscontrati prima dell’esercizio fisico entro 12-48 ore.

Raramente, è possibile trovare livelli normali di hs-cTnI e hs-cTnT in persone affette da danno cardiaco o, viceversa, livelli alterati in assenza di danno cardiaco. In tali casi si può sospettare una interferenza nella misura causata da qualche sostanza presente nel sangue del soggetto/paziente. In questi casi è indispensabile una stretta collaborazione tra medico curante e il laboratorio che ha effettuato il test per identificare la sostanza interferente.

Il termine infarto del miocardio indica la morte (danno irreversibile) delle fibrocellule del tessuto muscolare cardiaco (miocardiociti) dovuto ad ischemia cardiaca. Poiché non è sempre possibile determinare, utilizzando solo i segni e sintomi clinici del paziente, se vi sia un infarto ischemico del miocardio, il termine più generico è sindrome coronarica acuta. Quindi, la definizione di Sindrome Coronarica Acuta (SCA) è più ampia ed articolata di quella di IMA, poiché comprende tutti i pazienti con sintomi riconducibili ad un'ischemia miocardica (carenza di ossigeno a livello del tessuto cardiaco) che hanno un infarto miocardico acuto o che sono ad elevato rischio disviluppare necrosi cardiaca nell'immediato futuro.

Nella maggior parte dei casi, l’infarto comincia con una sensazione di pressione forte o dolore al petto, che spesso si estende al collo o al braccio sinistro. E’ possibile che il paziente colpito abbia difficoltà respiratorie, che si senta stanco o che sudi freddo.

L’infarto di solito si manifesta per il blocco di uno dei vasi sanguigni (chiamati arterie coronarie) che portano il sangue al cuore. Ciò accade per la formazione di un coagulo in un vaso che spesso è già parzialmente bloccato per la presenza di aterosclerosi. L’ostruzione può manifestarsi gradualmente negli anni, a causa del progressivo deposito delle placche lipidiche sulle pareti dei vasi. Queste placche restringono e irrigidiscono le arterie e possono rompersi all’improvviso, bloccando totalmente l’arteria.

Il dolore toracico può essere causato da molte patologie/condizioni cliniche e non è possibile capire dal tipo di dolore se il paziente stia avendo o meno un infarto. Alcune persone che riferiscono di avere dolore toracico, sono in realtà affette da tensione muscolare, bruciore di stomaco o altri fastidi che coinvolgono lo stomaco e l’esofago, stress emotivo e problemi polmonari. Il dolore toracico che sopraggiunge durante l’esercizio fisico, lo sforzo intenso o un periodo di stress, e dura pochi minuti, per poi scomparire col riposo è spesso causato dall’angina. Una forma relativamente rara di dolore toracico può essere dovuta a gravi spasmi cardiaci temporanei, chiamati angina variabile. Questi spasmi di solito sopraggiungono durante la notte, mentre la persona riposa, e possono provocare dolore intenso ma passeggero.

Se il dolore toracico permane più a lungo di qualche minuto, specialmente a riposo, è opportuno consultare il medico immediatamente.

Alcune persone non sono sicure di avere un infarto. Tuttavia, anche in caso di dubbio, è raccomandato non aspettare ma chiedere immediatamente aiuto. Un intervento immediato in caso di attacco cardiaco, consente di limitare i danni e aumenta la probabilità di sopravvivenza.

Non sempre sono presenti i segni e sintomi tipici, come il dolore toracico. Nelle donne i sintomi sono spesso più lievi e aspecifici. In alcuni casi l'attacco cardiaco è improvviso, mentre in altri l'esordio è progressivo. I segni e sintomi, che possono essere variabili e altalenanti, includono:

• Dolore toracico, senso di oppressione
• Tachicardia, aritmia
• Nausea, vomito, dolore allo stomaco
• Sudorazione
• Improvvisa mancanza di fiato
• Difficoltà respiratorie
• Capogiro
• Alterazione della pressione arteriosa
• Stanchezza
• Dolore in altre aree come la schiena, una o entrambe le braccia, mascella o collo

Il test della troponina con metodi hs-cTnI e hs-cTnT è un test estremamente affidabile per individuare eventuali problemi cardiaci e stabilire la diagnosi di danno cardiaco e di IMA. Tuttavia, possono verificarsi risultati falsamente negativi e falsamente positivi.

Molto raramente è possibile trovare livelli normali di hs-cTnI e hs-cTnT in persone con danno cardiaco. I falsi negativi corrispondono a livelli al di sotto del limite di riferimento del metodo in pazienti che invece hanno un danno cardiaco. 

Le più frequenti cause di falsi negativi riscontrabili con i metodi hs-cTnI e hs-cTnT sono: 

• Il valore del metodo di riferimento prese in considerazione per la misura della hs-cTnI e hs-cTnT può essere non accurato. È importante sottolineare che per la misura di hs-cTnI i valori di riferimento devono essere espressi in accordo con il sesso (le donne presentano valori inferiori rispetto agli uomini). In genere, per la misura della hs-cTnT si utilizza, invece, un unico valore di riferimento identico per entrambi i sessi. In età pediatrica i valori di riferimento, sia per hs-cTnI che hs-cTnT, sono più elevati nell’ età neonatale per poi diminuire progressivamente fino all’ adolescenza, e sono, quindi, differenti da quelli indicati per gli adulti (età > 18 anni).
• In alcuni pazienti con dolore toracico i valori di hs-cTnI e hs-cTnT possono impiegare alcune ore per superare il valore di riferimento del metodo anche in presenza di un danno cardiaco acuto. Pertanto, nel caso in cui il test sia eseguito troppo precocemente, i valori di hs-cTnI e hs-cTnT potrebbero essere inferiori al limite di riferimento. Generalmente, per escludere un risultato falsamente negativo, i livelli di hs-cTnI e hs-cTnT devono essere misurati nuovamente nell'arco di 2-12 ore per identificare un incremento dei valori.
• Presenza di sostanze interferenti nel sangue del soggetto/pazienti. In particolare, in questi ultimi anni si è diffusa l’assunzione di integratori contenenti biotina (vitamina B8). I multivitaminici e gli integratori alimentari che contengono biotina possono causare interferenza nella misura di alcuni metodi hs-cTnI e hs-cTnT. Pertanto, è necessario informare il clinico circa la loro assunzione. Esistono altre sostanze (oltre alla biotina) assunte dal paziente e anche molecole endogene (soprattutto auto-anticorpi e anticorpi eterofili) che possono interferire nella misura di hs-cTnI e hs-cTnT. È quindi necessaria una stretta collaborazione tra il medico curante e il laboratorio per sospettare prima e identificare poi, la presenza di queste sostanze interferenti nel sangue del soggetto/paziente che ha eseguito il test hs-cTnI e hs-cTnT. È importante sottolineare che le interferenze sono strettamente metodo-specifiche; per cui, una buona norma, quando si sospetta la presenza di interferenza con un metodo hs-cTnI o hs-cTnT, è quella di misurare il campione del soggetto/paziente con metodi diversi per rilevare i test che sono più soggetti alla interferenza e quelli che, invece, non sono per niente interferiti.

(February 2018) Efficacy of High-Sensitivity Troponin T in Identifying Very-Low-Risk Patients with Possible Acute Coronary Syndrome. JAMA Cardiology. Available online at https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2666121. Accessed on 9/13/18.

(October 17, 2017) Troponin Test. MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine. Available online at https://medlineplus.gov/ency/article/007452.htm. Accessed on 9/13/18.

Troponin I, Serum. Mayo Medical Laboratories. Available online at https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/81767. Accessed on 9/13/18.

(October 17, 2017) Troponin Test. MedlinePlus. Available online at https://medlineplus.gov/ency/article/007452.htm. Accessed on 10/3/18.

(January 14, 2015) Troponins. Medscape. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/2073935-overview. Accessed on 10/3/18.

Mangla, A. and Gupta, S. (2015 January 14, Updated). Troponins. Medscape Drugs and Diseases. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/2073935-overview. Accessed on 4/05/15.

Schreiber, D. and Miller, S. (2014 December 18, Updated). Cardiac Markers. Medscape Drugs and Diseases. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/811905-overview.

Accessed on 4/05/15.

Chen, M. (2014 January 17, Updated). Troponin test. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007452.htm. Accessed on 4/05/15.

(2015 February 3, Updated).Warning Signs of a Heart Attack. American Heart Association. Available online at http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/WarningSignsofaHeartAttack/Warning- Signs-of-a-Heart-Attack_UCM_002039_Article.jsp. Accessed on 4/05/15.

(2014 December 5, Updated). Heart Attack Symptoms in Women. American Heart Association. Available online at http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/WarningSignsofaHeartAttack/Heart- Attack-Symptoms-in-Women_UCM_436448_Article.jsp. Accessed on 4/05/15.

(2015 March 31, Updated). Symptoms and Diagnosis of a Heart Attack. American Heart Association. Available online at http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/SymptomsDiagnosisofHeartAttack/Sym and-Diagnosis-of-Heart-Attack_UCM_002041_Article.jsp. Accessed on 4/05/15.

Amsterdam, E. et. al. (2014 September 23). AHA/ACC Guideline, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 130: e344-e426. Available online at http://circ.ahajournals.org/content/130/25/e344. Accessed on 4/05/15.

Pagana, K. D., Pagana, T. J., and Pagana, T. N. (© 2015). Mosby's Diagnostic & Laboratory Test Reference 12th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 931-932.

(April 1, 2013) Thomas S, et. al. Cardiac Troponin: Clinical Considerations for High-Sensitivity Assays. Clinical Laboratory News. Available online at https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2013/april/troponin. Accessed April 2015.

Sherwood M, Newby L. High-Sensitivity Troponin Assays: Evidence, Indications, and Reasonable Use. J Am Heart Assoc. 2014; 3: e000403. Originally published January 27, 2014. Available online at http://jaha.ahajournals.org/content/3/1/e000403.full. Accessed April 2015.

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

Adams, J. & Apple, F. (2004). New Blood Tests for Detecting Heart Disease. American Heart Association, from Circulation 2004;109:e12-e14. PDF available for download at http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/109/3/e12.pdf.

Achar, S. et. al. (2005 July 1). Diagnosis of Acute Coronary Syndrome. American Family Physician. Available online at http://www.aafp.org/afp/20050701/119.html.

(2000). Cardiac Troponin-I Assay. UCLA Diagnostic Module-2000. PDF available for download at http://www.med.ucla.edu/champ/Troponin%20Guidelines.PDF#search='intitle:Troponin'.

Jeremias, A. and Gibson, C. M. (2005 May 3). Narrative Review: Alternative Causes for Elevated Cardiac Troponin Levels when Acute Coronary Syndromes Are Excluded. Annals of Internal Medicine v 142 (9).

Check, W. (2001 July). Troponin triple crown: diagnosis, risk, Rx. College of American Pathologists, CAP Today. Available online at http://www.cap.org/apps/docs/cap_today/feature_stories/feat_0701.html.

Parham, S. (2005 February). Clearing a path for new cardiac markers. College of American Pathologists, CAP Today. Available online at http://www.cap.org/apps/docs/cap_today/feature_stories/0205Cardiac.html.

American Family Physician: Diagnosis of Acute Coronary Syndrome. Available online at http://www.aafp.org/afp/20050701/119.html.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC, p. 264.

Pagana K, Pagana T. Mosby's Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 3rd Edition, St. Louis: Mosby Elsevier; 2006, pp 522-525.

Mehta S, Bautista RM, Adams BD. Role of first-drawn indeterminate troponin-I levels in the Emergency Department. Int J Cardiol 2008 Mar 18.

Michielsen Etienne C H J, Wodzig Will K W H, Van Dieijen-Visser Marja P. Cardiac troponin T release after prolonged strenuous exercise. Sports medicine (Auckland, N.Z.) 2008; 38(5):425- 35.

Lippi G, Schena F, Salvagno GL, Montagnana M, Gelati M, Tarperi C, Banfi G, Guidi GC. Influence of a half-marathon run on NT-proBNP and troponin T. Clin Lab. 2008; 54(7-8):251-4.

Zieve, D. (Updated 2010 March 15). Troponin Test. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007452.htm.

Accessed September 2011.

(2011 March 1). What Is a Heart Attack? National Heart Lung and Blood Institute [On-line information]. Available online at http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/heartattack/. Accessed September 2011.

Mayo Clinic staff (2010 November 12). Heart attack. MayoClinic.com [On-line information]. Available online http://www.mayoclinic.com/print/heart- attack/DS00094/DSECTION=all&METHOD=print. Accessed September 2011.

Zafari, A. M. and Afonso, L. (Updated 2011 September 14). Myocardial Infarction. Medscape Reference [On-line information]. Available online http://emedicine.medscape.com/article/155919-overview. Accessed September 2011.

Grenache, D. et. al. (Updated 2011 January). Ischemic Heart Disease. ARUP Consult [On-line information]. Available online http://www.arupconsult.com/Topics/IHD.html? client_ID=LTD#tabs=0. Accessed September 2011.

(© 1995-2011). Unit Code 82428: Troponin T, Serum. Mayo Clinic Mayo Medical Laboratories [On-line information]. Available online http://www.mayomedicallaboratories.com/test- catalog/Overview/82428. Accessed September 2011.

Beavers, C. (2010 February 1). Update on Cardiac Markers—Diagnosing AMI Using Troponin. CAP NewsPath [On-line information]. Available online. Accessed September 2011.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 978-980.

Morrow D, Antman E. Evaluation of High-Sensitivity Assays for Cardiac Troponin. Clinical Chemistry. 2009;55:5-8. Available online at http://www.clinchem.org/cgi/content/full/55/1/5. Accessed November 2011.